临床肾病杂志

ISSN：2576-9529

病例报告

肾病综合征患者继发于播散性圆线虫病的严重肺部感染

马明明，崔爽，罗婷，陈占华，董湘南，黄思波，尹良红*

暨南大学第一附属医院肾内科，广州，中国

*通讯地址：尹良红，医学博士，暨南大学第一附属医院肾脏科，中国广州，510630，电话：86-020-3868-8449；电子邮件：尹-yun@126.com

日期：提交：2019年3月23日；经核准的：2019年4月2日；出版：2019年4月3日

如何引用这篇文章：马M，崔S，罗T，陈Z，尹L。肾病综合征患者继发于播散性圆线虫病的严重肺部感染。克林尼肾病杂志。2019; 3: 071-075. 内政部：10.29328/journal.jcn.1001029

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关键词：粪圆线虫；痰；肾病综合征

全世界约有3-4亿人感染了圆线虫病。这种寄生虫主要流行于热带和亚热带地区，但也存在于气候温和的国家[1]。类圆线虫属stercoralis(粪珊瑚)是兼性寄生虫。成虫生活在宿主的小肠内，如人、猫、狗等。幼虫可侵入肝、脑、肺、肾以及其他器官，导致类圆线虫病。大多数患者粪珊瑚感染没有症状。当患者遭受打击时，他们将有更多机会感染，包括使用免疫抑制药物、细胞免疫改变、器官移植、血液恶性疾病、人类免疫缺陷病毒、营养不良状态、糖尿病、类风湿性关节炎和慢性饮酒。在这些患者中，粪珊瑚如果不加以识别和积极治疗，可能导致高感染综合征和播散性疾病，这可能与高死亡率有关。肺圆线虫病是免疫抑制患者播散性圆线虫病最重要的体征之一[2]。

粪珊瑚在生命周期中有两个重要阶段，即横纹肌样和丝状。在横纹肌样阶段，粪珊瑚在十二指肠内产卵孵化成幼虫。在丝虫阶段，污染土壤中的幼虫进入人体皮肤，然后被运送到肺部，然后通过支气管树运送到咽部，然后到达小肠[3]。感染性粪珊瑚幼虫可以在肠道内复制，并直接自动感染阳性个体。自动感染可使其在人体宿主中存活多年[4]。如果没有适当的治疗，感染不会消失，并可能持续终生。

类固醇免疫抑制剂通常被推荐用于肾病综合征患者。类固醇和免疫抑制剂的长期作用可导致免疫功能损害，增加机会性感染的风险。

一名66岁男性，有6个月的水肿史。两周前，他出现咳嗽，通常伴有带血痰。他食欲差、疲劳、腹胀和体重明显减轻，但没有发烧、发冷、盗汗或胸痛，也没有气短。既往病史包括：高血压和痛风，他没有特定的结核病病史。他在入院前6个月一直很好，当时他因肾病范围的蛋白尿入院。实验室数据显示大量蛋白尿（随机尿液样本中的尿蛋白测量值高达3+），以及严重的低蛋白血症（血清白蛋白，1.31g/dl）。入院时血清肌酐水平较高（1.64mg/dl）。当时进行了肾活检。18个肾小球中有3个出现弥漫性增厚的基底膜伴全身硬化。沿肾小球基底膜也可见大量含有上皮下免疫球蛋白的沉积物（GBM）。15%的提交组织表面可见肾小管萎缩和成比例的间质纤维化。免疫荧光（研究2个肾小球）显示3+IgG沉积，主要沿肾小球毛细血管。特发性膜性肾病的诊断已作出（图1）。

他每天服用甲基强的松龙40毫克，每月服用环磷酰胺1.0克。然而，治疗效果并不理想，他对3个月的疗程没有反应。他原是广东省居民。在他过去的病史中，虽然没有进行特殊的StrS检查，但没有发现阳性的StrS感染或症状。入院时，他的C反应蛋白水平升高110（正常，<10）mg/L，白细胞计数为11.34（正常，4.0-10.0）×109/L，中性粒细胞百分比为90.6%（正常，50-70%），血沉率为96（正常，<15）mm/h，但嗜酸性粒细胞百分比降低0.1%（正常，0.5-5%）。凝血相关试验及血小板计数正常；因此，不考虑凝血功能障碍引起的咯血。通过相关检查排除肺结核和心力衰竭。在X光检查中没有明显的肺癌或支气管扩张的证据。令我们惊讶的是粪珊瑚在常规痰涂片中发现（图2）。在他的粪便和胃液中也发现了幼虫。在住院的第八天，他的一般情况迅速恶化，患者出现呼吸困难。胸部X光扫描显示弥漫性肺泡浸润（图3）。他因呼吸困难恶化和急性呼吸衰竭被送往重症监护室。阿苯达唑联合伊维菌素立即开始治疗，不幸的是，患者在第五个住院日和确诊后5天死于进行性呼吸困难、顽固性低氧血症和呼吸衰竭粪珊瑚．经肾科和ICU医生讨论，我们认为患者死亡原因为严重线虫感染和多器官功能衰竭引起的急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)。此外，大规模的解体粪珊瑚抗寄生虫药物治疗后可诱发致命的超敏反应。由于中国传统文化，患者家属拒绝进行尸检，因此我们无法得到明确诊断。

圆线虫病是一种由细菌引起的感染粪珊瑚. 它是世界热带和亚热带地区的一种地方病。在中国南部，尤其是云南省，它也是一种地方性寄生虫。Steinmann P和他的同事在中国云南省南部报告了11.7%的患病率[5]。由于一般良好的卫生条件，我们过去常常忽视寄生虫作为感染源。

当实施免疫抑制时，感染的临床症状可以从无症状的嗜酸性粒细胞增多症到全身播散性疾病。由于目前寄生虫学检测系统的局限性，潜伏感染的诊断很困难。细胞介导免疫缺陷和皮质类固醇使用被认为是免疫受损宿主中类圆线虫过度感染的主要危险因素[6]。共有19例播散性肺炎粪珊瑚-相关肾小球疾病已有报道。但国内关于圆线虫过度感染综合征的报道较少。医生通常认为，皮质类固醇或免疫抑制治疗后持续存在的症状可归因于药物的敏感性。这个病例提醒我们考虑感染粪珊瑚．

幼虫粪珊瑚在病人的痰中发现的证据提供了播散性圆线虫病的诊断证据。Boulware等报道，约84%的圆线虫病病例嗜酸性粒细胞百分比为>5%[8]。其他患者，特别是免疫功能低下的弥散性圆线虫病患者对粪珊瑚，可能有正常或减少的嗜酸性粒细胞计数，如本例。因此，我们不能排除嗜酸性粒细胞计数正常或减少的寄生虫感染。

弥散性圆线虫病的死亡率在受损害的宿主[9]中高达86%。在这种情况下，皮质类固醇治疗可能会导致过度感染综合征的发展，可能是由于类固醇诱导的嗜酸性粒细胞和淋巴细胞活化的抑制。因此，早期发现潜在因素粪珊瑚这些人的感染极为重要，因为播散性圆线虫病可能致命。

Grover等人报告了一例粪珊瑚一例原位心脏移植患者的感染综合征。该患者在移植前几个月外周嗜酸性细胞显著增加（高达20%），这为寄生虫感染的诊断提供了线索。在我们的病例中，我们在使用激素和免疫抑制剂之前回顾性检查了患者的外周血，但我们没有发现血液嗜酸性粒细胞有意义。

在使用糖皮质激素和免疫抑制剂之前，对患者进行肿瘤和感染的评估是必要的。但是，寄生虫感染的筛查不是常规的。我们认为，来自疫区或有亚临床寄生虫感染危险因素的患者应进一步评估活动性或潜在性感染n、 此外，在服用糖皮质激素和免疫抑制剂之前，应仔细检查外周血嗜酸性细胞增多的患者是否存在寄生虫感染。该患者只有3年的高血压病史，通常健康，没有吃生海鲜的习惯。血液中未发现异常在使用糖皮质激素和免疫抑制剂之前，他的粪便中没有寄生虫的迹象。由于测试方法的限制，我们无法提前确定寄生虫感染。同时，我们检查了约粪珊瑚在患者家属中，没有感染迹象，表明患者感染可能是由于使用糖皮质激素和免疫抑制剂所致。

诊断粪珊瑚由于检查方法的局限性，感染很困难。粪便常规中寄生虫检测的灵敏度很低，需要连续检测两个或更多样本以提高检出率。新的荧光素酶免疫沉淀法提高了监测的灵敏度和特异性粪珊瑚，但这种方法不能区分过去或现在的感染，因此不能广泛应用。

总而言之，这个病例提醒我们可能感染病毒粪珊瑚在免疫抑制患者中。我们还建议嗜酸性粒细胞计数正常或减少并不排除寄生虫感染。早期发现潜在的寄生虫感染很重要，因为播散性圆线虫病可能致命。

本研究得到广州市科技规划项目的资助，资助号：201604020175。

作者贡献的声明

手稿是马明明写的。本文由崔爽、罗婷编辑。陈沾华，董湘南，黄思博提供病理图片。殷良红是该项工作的担保人，并对数据的完整性负责。所有作者都宣称没有利益冲突。