临床肾脏病杂志

ISSN:2576 - 9529

病例报告

第二剂量利妥昔单抗治疗难治性血栓性血小板减少性紫癜后可逆性白质脑病综合征

Sabaa Asif^1*，Sumbal Nasir Mahmood^2.还有奥萨马·库纳·纳维德^3.

^1.巴基斯坦卡拉奇齐亚乌丁医院肾脏病科实习住院医师
^2.巴基斯坦卡拉奇齐奥丁医院肾脏科教授兼主任
^3.巴基斯坦卡拉奇陶氏医学院医学生

*通讯地址：Sabaa Asif博士，巴基斯坦卡拉奇Ziauddin医院肾脏科住院实习医师。电邮:sabaa。asif@hotmail.com

日期:提交：09年2月2018;批准:2018年2月15日;发布：2018年2月16日

如何引用这篇文章:Asif S，Mahmood SN，Naveed OK。第二剂量利妥昔单抗治疗难治性血栓性血小板减少性紫癜后可逆性白质脑病综合征。克林尼肾病杂志。2018; 2: 001-004. 内政部：10.29328/journal.jcn.1001010

版权:©2018 Asif S等。这是一篇在知识共享署名必威体育西汉姆联许可下发布的开放存取的文章，它允许在任何媒体上无限制地使用、传播和复制，只要原始作品被适当地引用。

后可逆性脑病综合征（PRES）是一种神经系统综合征，临床特征为感觉器官改变、头痛、视力问题和癫痫发作。它与未控制的高血压（HTN）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和免疫抑制药物有关。利妥昔单抗也被认为是通常在第一次给药后发生的PRES的原因之一。我们报告一例在第二剂利妥昔单抗后发生的PRES。一名23岁女性患者因肾功能衰竭、严重容量超负荷和下呼吸道感染，接受多疗程类固醇和血浆失禁治疗，出现耐药TTP。她接受了血液透析、静脉注射抗生素、类固醇和血浆置换（PEX）治疗。她没有反应，由于血小板减少和持续性溶血的恶化，给予利妥昔单抗作为辅助治疗。她对第一剂耐受良好，但在第二剂后48小时，她出现190/110的未控制HTN，与全身强直阵挛发作和感觉器官改变有关，需要插管和机械通气。MRI表现提示有PRES。常规治疗无法控制癫痫发作，患者连续接受了两个PEX周期，以清除解决癫痫发作的药物。

然而，患者出现呼吸机相关肺炎(VAP)和败血症，并在家人撤回呼吸机支持后死亡。

后路可逆性脑病综合征(PRES)最早由Hinchey等人1996年[1]报道，其病理生理机制尚不清楚。它是一种综合征，表现为头痛、癫痫、视觉问题和感觉[2]改变等神经症状，并伴有失控的高血压。该综合征与使用免疫抑制剂[3]、子痫前期和肾脏疾病有关。MRI显示双侧对称白质血管源性水肿，主要累及枕叶和后顶叶。

利妥昔单抗(抗cd20单克隆抗体)用于治疗耐药血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫性疾病和血液系统恶性肿瘤。病例报告显示第一剂后利妥昔单抗与PRES有相关性。我们报告这个病例发生在第二剂量美罗华后。

一年前，一名23岁的女性被诊断为血栓形成血小板减少的血栓性血小蛋白紫癜，高血压，于2017年8月5日从另一家医院转移，呼吸急促，泌尿急症和Anasarca减少。以前，她有关节疼痛，脱发和一种流产的历史，但系统性狼疮红斑病的处理是阴性的。她已被静脉内甲基丙酮龙治疗和多次血浆疫苗治疗。

患者在房间空气中呈现出患者，当她介绍到我们的医院时，胸部和胸部的双侧裂隙直到中间塞。其余的考试是不起眼的。实验室发现包括248mg / dl，肌酐2.2mg / dl，低血小板28,000，具有9.7的贫血，升高的LDH和高总白细胞计数30,000，具有主要中性粒细胞。她的凝血概况正常，重复ANA抗DSDNA C3 C4也是阴性的。她在肺炎线上进行管理，体积过载，肾功能衰竭和活动TTP。她的感染与静脉内梅洛尼姆进行了管理。持续静脉内甲基己酮酮;完成了三次血浆疫苗，并进行了血液透析的抗性体积过载。患者的血小板减少症恶化和溶血继续需要PRBC输血。

考虑到她是难治性TTP患者，在血液学输入的情况下，服用了700mg（即375 mg/m2）利妥昔单抗。同时，她开始有良好的排尿量，肾功能也有所改善，但双细胞减少症持续存在。再进行三次血浆置换，继续静脉注射甲基强的松龙。

在一周后，施用第二剂量的Rituximab。四十八小时后，患者开发了广义滋补克隆癫痫发作。她的血压增加到190/100 mmhg。静脉内，她装满了1克Levetiracetam，然后以500mg出价的剂量继续。然后，患者在接下来的五个小时内开发了四个广义滋补克隆癫痫发作的发作，并且她的GCS劣化。除了低GCS之外，她的神经检查的休息是不起眼的，没有局灶性神经缺陷。她被选为插管，并采取咪达唑仑和异丙酚输注。静脉内樟本子醇输注和间歇性氢吡嗪开始稳定她的血压，因为对PRES的高度疑似。

完成大脑的MRI，显示了双边对称高强度信号区域，主要涉及翻盖和颞圆瓣的皮质，在后部枕骨后枕腔和脑干中的一小部分中涉及皮质白质和脑干的小一部分。T2和Flair图像。这些领域对T1W图像的低迷看起来非常令人生意，没有显示DWI的限制，结果与后逆转脑病综合征相容（图1）。

治疗中添加了口服抗高血压药，她的血压得到了控制，但她没有癫痫发作，GCS也没有改善。在接下来的几天里进行了两次血浆置换，之后，她的癫痫发作得到了控制。在此期间，患者出现呼吸机相关肺炎和严重脓毒症，并添加了科霉素。与此同时，她的家人将密码改为DNR，并要求为她拔管，拔管后患者在6小时内死亡。

后部可逆性脑病综合征表现为非特异性神经系统症状，并伴有特征性的放射学表现[2]。在所有年龄组的患者中都有报道，尽管该水平与PRES[2]症状的严重程度无关，但主要与高血压(平均收缩压为187mmhg)有关。除高血压、子痫前期、子痫、脓毒症[3]、血小板减少性血栓性紫癜[4]外，免疫抑制药物(最常见的环孢素和他克莫司)、细胞毒性药物和许多其他药物也与PRES[5]相关。

由于病理生理学的未知，有两个主要机制的假设。一种观点认为，高血压时大脑的自我调节能力受损，会导致大脑血流量增加。另一种描述了与细胞毒性药物相关的脑低灌注内皮功能障碍。上述两种机制中灌注异常的结果均为血脑屏障功能障碍，导致脑血管源性水肿[2,3,5]。

PRES没有临床特征，但可表现出多种神经症状，包括意识水平改变(从意识混乱到昏迷)、癫痫发作、局灶性神经体征、视觉异常、头痛、恶心和呕吐[2,5,6]。影像学发现双侧对称白质水肿，主要累及后叶和枕叶，但偶尔累及额叶、颞叶、基底节、小脑和脑干;和皮质，而不是白质。关键的诊断方法是脑MRI，其水肿表现为t2加权像[2]的高信号区。FLAIR图像也能显示病变。可并发脑缺血及[2]出血。治疗包括严格控制血压和癫痫发作，使用负责的药物，以及血浆置换治疗与TTP相关的病例[2,4]。

最近，有报道称许多病例发生在给利妥昔单抗(抗cd20单克隆抗体)治疗后，用于治疗各种淋巴增生性疾病、难治性TTP、风湿性疾病和肾小球肾病[3,6-9]。多种病例报告显示，在给药利妥昔单抗[3]后数小时至数天内可发生PRES，给药剂量与PRES发病没有具体关系，在给药第四剂量利妥昔单抗[7]后也观察到这种关系。

在本报告中提出的情况下，Pran发生在次毒素的第二剂后48小时。尽管被认为是与高血压和TTP相关的，但在我们的病例中，患者患有TTP一年，但仅在施用Rituximab后发生，这使得Rituximab成为致病因素。其次，虽然我们的患者在症状发作时具有不受控制的压力，但她的症状在足够的血压控制之后没有解决，这进一步支持PRES与利妥昔单抗的关联。由Rituximab造成的PARS治疗，包括通过血浆丸去除药物[10]，在我们的情况下，改善了我们患者的症状。因此，如前所述，如前所述，如前所述，如先前报告的案例，显示RITUXIMAB与PRES的清晰。