临床重症监护和医学杂志》上

ISSN:2639 - 6653

评论文章

更新对苯巴比妥酒精戒断综合症在重症监护

Rukma Parthvi^{1 *}和帕克Agne²

¹的家伙,肺、急救护理和睡眠医学,纽约州立大学,布法罗,美国
²医学预科生生物化学、美国北佛罗里达大学化学系

*通信地址:Rukma Parthvi,肺、急救护理和睡眠医学,纽约州立大学,布法罗,电子邮件:rukmapar@buffalo.edu

日期:提交:2019年6月27日;批准:2019年7月19日;发表:2019年7月22日

本文引用:Parthvi R, Agne p .更新对苯巴比妥酒精戒断综合症在重症监护。中国重症监护医学。2019;4:036 - 039。DOI:10.29328 / journal.jcicm.1001023

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关键词:苯巴比妥;酒精;撤军;苯二氮;震颤性谵妄

酗酒是一个全球性的健康问题,排名第七的死亡和残疾的主要原因[1]。2 - 7%的患者酗酒承认通用医疗发展严重的AWS [2]。AWS的症状发生,因为酒精是一种中枢神经系统(CNS)抑制剂。AWS是一种致命的疾病,其特征是一种抑制性神经递质失衡GABA(γ-aminobutyric酸)和兴奋性神经递质NMDA (n -甲基- d)受体刺激继发于慢性乙醇摄入[3]。轻微的脱瘾症状像失眠、发抖、轻度焦虑、肠胃不适、厌食、头痛、发汗和心悸是由于中枢神经系统过度活跃。他们通常出现在6小时的酒精饮料。酒精戒断症状发作通常发生在12 - 48小时后过去喝主要在历史悠久的慢性酒精中毒患者。这种癫痫不及时治疗可能会震颤性谵妄(DT)。因此,AWS范围从轻微到严重的症状可导致致命性DT要求入住ICU和导致高医疗成本。严重的AWS与大量的发病率和死亡率[2]。 The mortality rate from severe AWS is as high as 20% if untreated. Early recognition and improved treatment can reduce the mortality rate about 1-5% [4]. So it requires admission to the emergency department (ED) and proper pharmacologic management [5]. About 15 million Americans suffer from alcohol use disorder, and AWS is a common cause of ED admission [6]. For AWS long-term treatment at a private rehab facility the costs can rise as high as $20,000 a month. Programs may last up to 90 days, which can push the costs up to $60,000 for a full withdrawal and rehab treatment program [7].

AWS通常与苯二氮卓类标准化管理,管理的支持性护理,连续使用验证临床评估量表等修改后的临床研究所撤军规模评估酒精(CIWA-Ar)。这个协议CIWA-Ar-based苯二氮卓类的管理有许多缺陷。它使护理人员一个沉重的负担,因为它需要非常频繁的监测的病人。严重的AWS只占大约10%的每年500000例AWS情节需要药物治疗。治疗通常是集中在支持性护理和symptom-triggered苯二氮卓类。但这些10%病人耐火苯二氮卓类,定义为> 10毫克氯羟去甲安定等价物在1小时或> 40毫克氯羟去甲安定等价物在4小时[8]。剂量超过这个阈值是毫无益处的,把病人发病率和死亡率增加的风险,在镇静,ICU谵妄、呼吸道抑郁和hyperosmolar代谢性酸中毒。许多临床医生感到不安给升级剂量的安定(从5毫克和10毫克,20毫克,40毫克,甚至80毫克剂量)每5分钟。病人常常under-dosed、开发DT和保护要求气管插管。大的累积剂量的氯羟去甲安定可能出现谵妄和呼吸道抑郁。 Other drugs like dexmedetomidine and propofol can be used adjunctively to reduce the total amount of benzodiazepines given or to control refractory symptoms. But this may increase cost in the case of dexmedetomidine or require mechanical ventilation in the case of propofol. Therefore, clinicians are always in search of alternative strategies for treating AWS [9]. A simple and practical phenobarbital protocol has yet to be established. The latest published reports and our recent treatment of an 81-year-old patient suggest that phenobarbital to be a promising drug for AWS as evidenced by less ICU admissions, length of stay in hospital, use of adjunctive agents, health care costs and attention from the nursing staff than that of patients treated with commonly used benzodiazepines.

苯二氮卓类镇静安眠剂的优点

以下是几个潜在优势的苯巴比妥更常用的AWS苯二氮平类药物治疗:

更长的半衰期:苯巴比妥的半衰期是80 - 120小时,而氯羟去甲安定的半衰期14到20小时,镇静的持续时间是两种药物之间非常相似:4到10小时为氯羟去甲安定镇静安眠剂,6 - 8小时。苯巴比妥的长半衰期帮助治疗严重AWS,防止癫痫发作和致命DT [10]。苯巴比妥的长半衰期减轻政府的负担与苯二氮卓类相比,这可能需要不止一次每小时。苯巴比妥的长半衰期也允许逐步过渡治疗后的剂量。

逐渐减少的效果:苯巴比妥药物也有逐渐减少的影响渐渐消失。因此,不需要额外的门诊处方像利眠宁[5]。一个AWS患者足够的症状控制与苯巴比妥治疗后可以出院回家,没有处方。由于这些患者不需要放电处方的苯二氮卓类防止戒断症状,它们免受这些药物的滥用和过量的危险。

更好的作用机理:酒精同时增强抑制GABA活动的基调通过调制,抑制兴奋性语气通过调制的兴奋性氨基酸的活动。苯巴比妥的巴比妥酸盐,如苯二氮卓类和酒精,目标GABA受体在中枢神经系统。AWS的它是一种很有前途的药物,因为它更容易活动对GABA受体及其得罪活动对n -甲基- d (NMDA)和α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole丙酸AMPA受体(11、12)。其作用机理不同于苯二氮卓类的单独采取行动加强GABA在不影响对神经元谷氨酸受体的活动增加。换句话说,苯巴比妥和苯二氮平类药物通过抑制GABA受体,但镇静安眠剂抑制兴奋性谷氨酸受体的一个额外的好处。因此,比苯二氮卓类镇静安眠剂导致谵妄和风潮。

在严重的AWS安全:应该使用苯巴比妥特别严重的AWS,这通常是耐火材料对苯二氮卓类[5]。负荷剂量的10 - 15毫克/公斤/ 30分钟不太可能导致血清水平与呼吸有关抑郁症[5]。苯巴比妥,除了苯二氮卓类,减少需要在ICU机械通气设置和导致短长度的ICU停留。10毫克/公斤负荷剂量的苯巴比妥,除了氯羟去甲安定协议,大大降低ICU招生(8 vs 25%),与此形成鲜明对比的是,当氯羟去甲安定单独使用[5]。

苯巴比妥剂量

苯巴比妥对AWS可以在很多方面使用。一种方法是使用一个10毫克/公斤的理想体重负荷剂量超过30分钟的时间。加载剂量镇静安眠剂单独使用时是安全的,但应该小心使用当病人已经收到其他镇静药物,如苯二氮卓类,over-sedation可能发生[5]。另一种方法是放弃的负荷剂量和给丸第四130毫克/ 3分钟轻度症状,或260毫克IV / 5分钟中度到重度症状。苯巴比妥剂量130毫克每30分钟可以重复需要和滴定症状缓解,在24小时内最多1040毫克。大多数病人症状控制需要三个剂量的苯巴比妥,类似于苯二氮卓类[13]。患者认为耐火DT,我们给予苯巴比妥第四130到260毫克,重复每隔15到20分钟,直到症状控制。苯巴比妥也可以口服或肌内,允许管理这种药物的患者缺乏IV访问。在已知的过敏患者应该避免巴比妥酸盐,和那些有严重的肝损伤。期间为呼吸道抑郁症患者应该监控管理的这种药物(表1)。

苯巴比妥单药治疗

Tidwell等。[14]。在回顾性队列研究从2016年1月到2017年6月在42-bed医疗重症监护室发现苯巴比妥协议AWS治疗是一种有效的替代symptom-triggered苯二氮卓类药物治疗的标准协议。根据浮士德和Westafer[15],苯巴比妥单一疗法是很容易的,伟大的工作。其剂量更容易保持笔直。苯二氮卓类或其他镇静剂很难决定哪一个给,多大剂量和频率。因此,苯巴比妥单方协议是一种很有前途的选择。仅在AWS的病人(即。,没有其他活跃的神经问题),只需给10毫克/公斤(理想体重)静脉注射超过30分钟。然后等待30分钟。如果1小时后,病人仍然需要更多的药物,给130毫克(对于轻微的症状)或260毫克(中度到重度症状)IV / 3到5分钟,根据需要每30分钟。 There is little risk till the cumulative dose under 20 mg/kg IV. Phenobarbital can also be given oral and intramuscular ways. For further detail, log on to emcrit.org/pulmcrit/phenobarbital-reloaded. There are several benefits of phenobarbital monotherapy (Figure 1) [10].

独自AWS(即患者。,没有其他活跃的神经问题),只需给10毫克/公斤(理想体重)静脉注射超过30分钟。然后等待30分钟。如果1小时后,病人仍然需要更多的药物,给130毫克(对于轻微的症状)或260毫克(中度到重度症状)IV / 3到5分钟,根据需要每30分钟。几乎没有风险,直到累积剂量下20毫克/公斤IV。还可以口服苯巴比妥和肌内。因此可以采取多种方法在使用苯巴比妥对急性戒断综合征(图2)。为进一步的细节,登录emcrit.org/pulmcrit/phenobarbital-reloaded。

苯巴比妥和肝impariment

苯巴比妥应该避免如果有肝损害,但它可以安全地给稳定的酒精性肝病患者。不需要调整剂量。这些患者应监测不良反应特别是肝昏迷的迹象。低剂量应该是安全,但如果使用高剂量有肝性脑病的风险,监测低血压和心动过缓除了其他参数建议。大多数酗酒者有脂肪变性或肝病。只有10 - 15%最终肝硬化[16]。留下好的85 - 90%肝损伤患者可以受益于苯巴比妥即使mono疗法。其他人应该得到苯巴比妥与苯二氮卓类。

苯巴比妥和苯二氮卓类

氯化苯二氮卓类增加GABA的频率通道开放,和巴比妥类药物如苯巴比妥增加通道开放时间。因此,他们可以协同工作。许多患者辅助治疗是用来管理耐火DT。苯二氮卓类药物患者镇静安眠剂非常有效的AWS [5]。在随机试验中,102名患者呈现ED急性AWS,那些接受氯羟去甲安定和单剂量静脉注射苯巴比妥ICU住院率较低,相比之下,那些接受氯羟去甲安定(8 25%)[5]。因此多个方法可以在使用苯巴比妥对急性戒断综合征(图2),气管插管,机械通气经常必要如果镇静安眠剂或使用异丙酚。

苯巴比妥除了GABA NMDA受体。它有很多优势benzodiazepine-based协议。需要驱动的随机对照试验和庞大的人口,但是苯巴比妥可用于安全地治疗酒精戒断综合症作为单一疗法和与苯二氮卓类在重症监护室。