肾上腺成形术后持续的肾结通：它是真正的阻塞吗？内属学的作用

介绍：Anderson-Hynes pyelopements仍然是输尿管结局阻塞的金标准。定义肾上腺成形术失败的诊断标准不是明确的甚至任意的。同样，在肾上腺成形术后持续的肤色的理想治疗尚未得到很好的确定。我们测试了一项创新的内属程序，该程序同时允许在必要时对失败和治疗进行诊断定义。

材料和方法：The endourological procedure was applied prospectively to 13 cases from 2006 to 2015. The mean hydronephrosis was 3 cm and all the patients showed an obstructive pattern at scintigraphie. Of these, only 2 patients had symptoms. The procedure consisted in the endoscopic calibration of the pyeloureteral junction. In case of confirmed persistent stenosis, the procedure continued with the high pressure dilation of the junction. The calibration/dilation procedure was carried out with a balloon catheter, previously used for high pressure dilation in the obstructive megaureter. In all patients, a ureteral stent was positioned for 6 - 8 weeks.

然后使用超声和重生法对患者进行跟踪。

结果:根据内窥镜球囊的方法，在3例病例中证实了吻合式狭窄，在同一过程中用高压扩张治疗。在10个情况下，没有发现狭窄，我们随后对这些患者进行了周期性超声和闪烁显像。

结论：在我们看来，珀洛尔特交界处的校准/扩张代表了一种有用的诊断和治疗工具，可以将开放手术的重复仅限于有症状的病例，而这些无反应者则将其用于内窥镜治疗。

肢解的肾上腺成形术仍然是输尿管肠杆菌连接（UPJ）阻塞的金标准。尽管成功率超过80％[1]，但肾盂成形术后持续性肾突的原因及其管理仍然存在争议。失败的原因尚不清楚。一些作者假设了危险因素，例如运行年龄的年龄，输尿管支架的短持续时间或缺失输尿管的存在[2]。此外，定义肾盂成形术失败的诊断标准没有明确的甚至是任意的。失败的定义是基于脓性扩张和闪烁图结果的持续性或增加的（阻塞性模式的持久性，受影响的肾脏功能降低）。同样，关于肾上腺成形术失败的治疗类型也没有共识。可能性包括手术（开放或腹腔镜）或内窥镜检查。

我们研究的目的是评估失败的肾上腺成形术的创新的内属学程序，该程序在必要时同时允许诊断定义和治疗。

我们考虑了我们的研究，在2006年1月至2015年12月之间肢解后，13例持续性浮力病患者连续治疗。仅在本研究中包括一年后随访时持续性阻塞性肾脏病的患者。

我们排除了由于交叉血管引起的肾积水患者。如先前的研究[3]中所述，所有患者中使用的催眠术技术均为OPRAP。肾上腺成形术后的最初随访（随访1）由3个月和6个月的超声组成，在9-12个月时MAG3斜率。持续的肾积水被定义为在Scintigraphie时持续的阻塞模式不变或恶化。所有13例持久性肾积水的患者均使用球囊导管（Passeo-18）进行了逆行肾上腺照相和输尿管校准/扩张。

气球导管最初是为血管成形术设计的，目前由我们的团队用于阻塞性巨型甲甲的治疗[4]。它的口径为3,8法国；气球可以用鲜明的培养基膨胀至直径为4 mm（患者6至24个月）至6毫米（超过2年），并达到12个大气的压力。

这项研究中的患者使用8-9.8 CH膀胱镜进行了全身麻醉下的膀胱镜检查。将导管通过输尿管插入肾脏骨盆中，气球用造影剂膨胀，直到达到4-6毫米的直径为止。然后在荧光镜指导下逐渐撤回导管。如果可以毫无困难地撤回导管，则表现出输尿管交界处的通畅。直径为4-6毫米。如果困难地将气球推进了UPJ或无法推进它的地方，则显示了狭窄的真正持久性。在这种情况下，气球被放气并在UPJ水平上重新定位，并在12 atm下使用高压膨胀5分钟。在扩张过程结束时，将双j尿管支架放置6周。在简单校准而无需扩张的情况下，不需要支架。所有持续性肾积水的患者在3和6个月后再次随后进行超声检查（随访2），在12个月中进行了MAG3斜率（SCINTI2）； thereafter, with ultrasound yearly.

在9年的时间里，连续487个珀罗塑料的成功率为97.4％。所有患者都记录了产前或围产期诊断。手术时的适应症为3.5 cm（2.5 - 7.5 cm）的平均肾结通和核MAG3肾脏图的阻塞性模式。手术中的中位年龄为21个月（6-84范围）。在我们的患者中，有13名儿童（2.6％）失败了初始手术，术后10到15个月（平均12）在术后出现。

平均随访时间为36.8个月（24 - 96）。

在13例持久性肾积水的患者中，所有患者均具有超过3 cm以上的腹腔成形术后扩张平均值，并且在闪烁中的阻塞性模式。在一种情况下，观察到肾脏分裂功能的降低。两名患者表现出症状（复发侧面疼痛）。观察到内窥镜手术（表1）3例吻合式狭窄（图1A）。用气球导管在12 atm上扩张该环5分钟，并解析狭窄（图1B）。该过程很容易，耐受性良好，没有任何技术困难。

在10例患者中，内窥镜检查过程中未发现狭窄（图2）。术后或术后未见并发症，气球扩张后的结构中没有复发。

在随访2中，所有患者（包括最初功能丧失的患者）均保持肾功能稳定；利尿测试显示尿液排水的改善。超声检查记录了骨盆扩张的逐渐减少，但没有钙。两名有症状的患者继续抱怨侧面疼痛，尽管它们在气球校准时“没有阻塞”。发现它们在scinti2处降低了肾功能。因此，他们经历了进一步的pyeloplastus，并发现了疤痕组织压缩UPJ的手术发现。

在阻塞性肾外疾病的情况下，肢解的肾盂成形术被认为是选择的治疗，成功率约为98％[1]。文献对失败的原因没有明确的结论[5,6]。在可能的危险因素中，一些作者建议在干预时年轻（少于6个月）[6]和尿液泄漏作为最初的事件，导致UPJ周围的疤痕形成和纤维化[7,8]。据报道，与阻塞性肤色相关的交叉血管的发生率为11％至49％，由于在第一次手术中缺乏这种情况，因此导致了10％的肾球成形术中的10％[5]。Baniel等人建议持续的阻塞可以归因于炎症性水肿，导致手术操纵[9]。其他危险因素可能是一个非常扩张的骨盆，在手术过程中降低了不足，并且在吻合周围的继发性纤维化而导致尿过滤的可能性[8]。由于这些原因，作者强调了在长时间排水中正确定位支架的重要性，以防止过滤和随后的阻塞。实际上，骨盆的冗余，输尿管发育不全或干预期间输尿管的散布不足可能导致尿液泄漏。这可能导致潜在的局部炎症和狭窄的复发[2,10]。

Regarding the management of persistent/recurrent hydronephrosis, opinions differ among researchers. Nicholls et al. suggest endopyelotomy for secondary symptomatic hydronephrosis in older children [11]. Figureenshau reports a success rate of 91% with endopyelotomy for secondary obstructions of the UPJ [12]. Kinn stresses the importance of the symptoms, in the absence of which hydronephrosis in adults should be considered a benign condition, to be managed conservatively. On the contrary, the same author suggest that the presence of symptoms is an indication for surgery [13]. Open surgery is also preferred by Thomas, et al. in view of the poor results of endoscopic dilation [5].

在我们的系列中，特别注意上述风险因素。尽可能采用相同的手术技术，其中包括延长术后引流。寻找穿越血管的搜索是一丝不苟的，在确定的地方，将患者排除在该系列之外。有趣的是，在3例中，最初的骨盆扩张大于我们整体系列的平均值。然后，骨盆的较大尺寸可能是肾上腺成形术后持续性肾积水的主要危险因素。在我们的案例中，内属学程序允许确认在大多数情况下（10/13），没有狭窄的真正复发。相反，骨盆，尤其是钙（一开始已经非常扩张）的残留性肌张力降低，这是造成闪烁显像片的“显然阻碍性”模式的持续性。随访2的超声检查证实了骨盆减少的趋势，而由于明显的解剖原因，小腿倾向于保持扩张。进一步证实了这一假说，即从肾脏分裂功能的稳定性和scintigraphie 2时尿液排水的改善（自发性，没有扩张程序）可以看不见真正的狭窄。

在此提出的情况下，用气球导管对UPJ进行校准实质上是一种诊断程序，在大多数情况下，它排除了障碍物的真正复发。在少数情况下（3/13），在记录了真正的狭窄的情况下，使用高压膨胀也变得具有治疗性。内属学程序的一个潜在局限性是，由于初始操作，它无法通过疤痕组织确定UPJ的外在压缩。在这种情况下，气球导管无法揭示狭窄。在这种情况下，临床随访至关重要。尽管内窥镜检查正常和稳定的肾脏功能，但我们系列中带有外在压缩的2例既有症状，因此必须接受手术。

肢解的肾上腺成形术仍然是治疗阻塞性肤色的金标准，达到了很高的成功率。在失败的情况下，UPJ的内部校准/扩张是一种微创手术，简单，安全且没有潜在的风险和并发症。它可以被视为有用的诊断工具，也可以被视为在肾盂成形术后持续性肾脏病的情况下作为一种治疗方法。失败的肾盂成形术的原因尚不完全清楚，在大多数情况下，肾积水的持续存在是由于骨盆的长度延伸而不是狭窄的复发引起的。在没有症状的情况下，对UPJ的足够水平和分裂肾功能的稳定性的评估是避免进一步手术程序的充分理由。

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