介绍：急性微调肾小球肾炎（ATIN）是由于感染，创伤或使用药物的损害而导致的急性肾脏损伤（AKI）。它在临床上是非特异性的。

案件：一名少年多发创伤，在降低良心水平和抽搐状态后住院。在紧急病房期间，他收到：咪达唑仑，芬太尼和苯妥英。颅和腹部CT扫描正常。他稳定，没有冲击，创伤或感染的迹象。入院12小时后，他开发了寡尿症和血清肌酐（SCR）1.7mg/dl）。36小时后，SCR水平为3.4mg/dL，尿素为55mg/dL。根据Purifle，他有AKI（清除率降低了66.2％）。在排除了其他AKI原因之后，提高了阿特的可能性。将苯妥英钠悬浮，并迅速启动甲基促进性的脉冲治疗。在第一个脉搏之后，肌酐和尿素读数已经下降了。 48 hours later: Scr at 2.2mg/dL and urea at 86mg/dL. Thirty days after being discharged from hospital, the patient was in good health and had full restoration of kidney function.

结论：早期诊断可以在必要时通过苯妥英对治疗和引入皮质类固醇治疗的治疗来逆转AKI。

急性肾脏损伤（AKI）的特征是肾功能突然且通常可逆的降低，并且可以维持生物体同种异体的能力。这可以通过减少利尿作用[1]而伴随。在重病的患者中，AKI的发生非常高[2]。目前，首字母缩写步枪知道的标准（风险，伤害，失败，损失，终结肾脏疾病）被广泛用于建立AKI的诊断和分类。该标准有一个修改版本，专门用于儿科患者，根据肌酐清除率（CLCR）的估计，已被称为Prouter（小儿风险，伤害，失败，损失，终点肾脏疾病）Schwartz’s formula and/or a reduction of the urinary output based on body weight per hour (whichever of the criteria gives the worse result) [1].

在儿科中，AKI的主要原因是感染，药物使用和血液动力学故障。在遭受多重创伤的患者中，AKI可能是由多种因素引起的，涉及：贫民区，横纹肌溶解，腹部室综合征，败血症；暴露于放射对比度和潜在的肾毒性药物，尤其是抗生素和抗真菌剂[3]。

急性微管间隙肾炎（ATIN）是AKI的重要原因，从解剖病理学的角度来看，单核细胞和嗜酸性粒细胞的间隙浸润[4,5]。ATIN病例的经典临床表现包括以下关键体征和症状：发烧，皮疹，嗜酸性粒细胞和非紫外肾衰竭，以及尿液沉积物中的管状功能障碍和异常[4]。然而，大多数病例出现非特异性症状，仅次于肾功能的阴险恶化[6-8]。可能的原因包括基于药物的治疗；感染;和自我免疫疾病[8]。目前，大多数病例（大约70％的病例）与基于药物的治疗相关[9]。有各种各样的药物和药物可能会引起ATIN [10,11]。

The aim of the present study is to describe the case of a paediatric patient, who has suffered multiple trauma, and who developed AKI through ATIN secondary to the use of phenytoin, a drug used to treat convulsion and epilepsy, derived from the hydantoin class of anticonvulsant drugs [12]. So far, 5 cases of association between phenytoin and ATIN have been recorded in specialised literature throughout the world [12-16 ].

一名14岁的黑人比赛，身高60公斤和1.64米，在撞倒后，在Joana deGusmão儿童医院的急诊室被接纳。在事故现场，他表现出降低意识水平和精神混乱的水平。在转移到医院的过程中，这进一步发展，有两个广义的隆隆声抽搐，每次持续50秒，在格拉斯哥昏迷量表（GCS）上的得分为7分。在急诊单位，他接受了药物治疗，以准备快速插管序列：咪达唑仑（4x 0.1mg/kg/剂量）和芬太尼（1x 1mcg/kg/剂量），然后作为抗震颤的治疗和预防剂是静脉注射（20mg/kg的攻击剂量）和维持（5mg/kg/day）的苯妥英（攻击剂量）的开始。在入院时进行的CT扫描在大脑，脊柱和腹部扫描显示出正常的结果。该患者在动力学上稳定且AFEBRILE，这意味着不需要血管活性或抗生素药物。他被给予尿管导管，然后送往重症监护室（ICU）进行监测。他的全血细胞计数（CBC）测试的结果包括：红细胞（RBC）计数正常（血红蛋白为13.4g/dl；血细胞比容为39％）；白细胞（WBC）计数显示白细胞增加（23940/mm3），如下所示：杆6％； segmented 80%; Platelets at 272000; Acidotic arterial gasometry (pH of 7.26; pCO2 29mmHg; pO2 57mmHg; HCO3 13mmol/L; Beb -12.5mmol/L); Partial urine test with macroscopic haematuria (red blood cells >10⁶/mL and Hb +); normal coagulation; Lactic acid test at 21mg/dL [RR 5.5-22mg/dL]; Creatine phosphokinase test at 102mcg/L [RR 10-120mcg/L]; Serum creatinine (Scr) at 1.1mg/dL, with the patient also showing a basal creatinine clearance (ClCr) of 104.3 mL/min/1.73m²SC, urea at 54mg/dL; electrolytes, kidney function, amylase and lipase, all normal.

在入院12小时后，在重症监护病房（ICU）住院的第一天，患者的二氧化硅为1ml/kg/小时，SCR为1.7mg/dl，此后稳步增加，SCR在六个小时后2.5mg/dl。新的实验室结果显示：血红蛋白为13.5g/dL；血细胞比容为38.5％；白细胞为10870mm³（杆1％；分段80％）；153000的血小板；正常的动脉震荡（pH值为7.47; PCO2 45mmHg; PO2 63.2 mmHg; HCO3 32.9 mmol/l）和;仅与微观血液相结合的部分尿液测试。36小时后，对照SCR为3.4mg/dL，尿素为55mg/dL；根据Profle标准提出的分类，该患者已经患有肾脏损伤，肾功能的损失占66.2％，CLCR为33.7ml/min/min/1.73m2sc。 Forty-eight hours after hospitalisation, the patient kept his diuresis but still showed increased urea and Scr (64mg/dL and 4.2mg/dL respectively). An ultrasound scan on the urinary tract was then performed, showing no abnormalities.

Due to the unfolding of the case and ruling out other causes for acute kidney injury (AKI) as: crush syndrome, bleeding, septic and hypovolemic shock, infections and the using of commons drugs, and with phenytoin being the only medication received which could be connected, in some way, a diagnosis of acute tubulointerstitial nephritis was considered. In the light of this, a renal biopsy was requested. However, as it was impossible to conduct the biopsy at that moment, and also due to the progressive malfunction caused by the kidney injury, it was decided to stop the application of phenytoin; in addition, there being no improvement to kidney function, it was decided to start pulse therapy with methylprednisolone (1 gram per day). Other medical tests were also requested, namely: serum dose of total complement and fractions. HIV tests; tests for Hepatitis B and C; toxoplasmosis; cytomegalovirus; FAN; and anti-DNA. The results of all these tests were normal. Similarly, tests for myoglobinuria and erythrocytic dysmorphism were also negative, and the proteinuria dosage was normal.

在第一脉冲皮层疗法之后，尿素水平为77mg/dL，SCR为4.3mg/dl（CLCR 26.6ml/min/min/1.73m2sc）。在脉冲治疗的第三天，尿素为100mg/dL，SCR为3.6mg/dl，CLCR为31,8ml/min/min/1.73m2sc，DIURESIS为2.2ml/kg/kg/小时。决定暂停脉搏疗法，并以80mg/天的剂量开始治疗泼尼松。48小时后，肾功能已经显着改善，SCR为2.2mg/dL，尿素为86mg/dl（ClCR 52.1ml/min/min/1,73m²sc）。

肾脏活检的解剖学研究在接受脉冲治疗和悬浮液治疗后21天进行，该研究显示出轻微的和非特异性的变化，这意味着存在带有轻微肿胀，充血的血管，并保留的小管间质。样品中未发现纤维化成分。

In the outpatient control, 30 days after discharge from hospital, while using prednisone at 80mg/day, the patient was in good health and his kidney function had returned to normal; his Scr level was 1.0mg/dL and his urea was at 53mg/dl (ClCr of 114.8mL/min/1.73m2 SC, and pRIFLE of more than 100%).

该研究介绍了一个14岁男孩的临床数据，该男孩因使用苯妥英钠而遭受了多次创伤，并通过Atin开发了Aki。在这里，我们强调了他的肾功能恶化的渐进性和急性性质（图1），因为这是一名患者，他一直处于完美的健康状态，没有任何肾小球病史或自身免疫性疾病的病史。[立即立即]排除的其他可能性包括：粉碎综合征，横纹肌溶解，隔室综合征，对血液动力学的伤害和败血症，这可能是由于事故而发生的[3]。

在广泛的临床，实验室和图像评估之后，排除了AKI的肾上部，肾脏或肾后原因。该患者在入院时进行了CT扫描，没有放射性对比，在整个医院住院期间，他从未接受过抗生素，血管活性药物或NSAID，这是与AKI最常用的物质[7-11]。重要的是要注意，最初的白细胞增多症迅速归一化，证明它是炎症反应对压力的综合征的结果[3]。据认为，AKI可能起源于使用苯妥英的继发药物，根据某些以前的相关病例，该药物可能导致肾毒性[8,12-16。这意味着该药物立即停止，并且由于肾功能的稳定恶化，然后迅速开始基于皮质类固醇的治疗[4,5,17,18]。

Patients with ATIN resulting from medication, in about 20% of cases, can show the traditional triad of fever, eosinophilia and skin rash. However, the lack of these symptoms, as in the case reported, does not [in itself] rule out this possibility [18,5]. The picture of an ATIN-related renal failure can be completely asymptomatic or accompanied by some clinical or laboratory findings that, when identified, are very important to guide to the diagnosis [19].

Analysis of the urine can show differing degrees of proteinuria, whether associated with pyuria and haematuria or not [6,7,18]. In our case, the patient had no significant urinary alterations beyond gross haematuria hours after the introduction of the bladder catheter and, persistence of microscopic haematuria without dysmorphic erythrocytes during his hospitalization - even after removal of the bladder catheter and performed an abdominal ultrasound without abnormal findings. It is true that in some cases, bleeding from urinary tract may lead to obstructive uropathy and AKI. However, in this scenario, it would be expect hydronephrosis on ultrasound and or a hyperdense thickening of the renal pelvis and ureters, with narrowing of the lumen by the CT [20].

关于NTIA病例中尿液沉积物的分析的最新报告令人惊讶地发现，在26％的病例中，RBC铸造被注意到只有14％的药物诱导的ATIN病例[21]。此外，尽管钠（Na），尿素和肌酐的尿液浓度单独检查或作为Na（Fena）或尿素（FeUREA）的分数排泄（Fe）或尿素（FeUREA）的尿液浓度很大程度上被用于AKI的评估患者，但除了一些例外，它们只是有其他例外，它们只是已经使用了。将肾上腺前AKI与急性管状坏死（ATN）区分开的最大效用，但它们在评估Atin并不有用（Perazella 2014）。

我们患者尿液中的WBC铸件正常，并且有嗜酸性粒细胞菌或嗜酸性粒细胞尿的任何迹象。最近的一些研究表明，与ATIN评估中使用的其他测试一样，血清嗜酸性粒细胞不是一个敏感发现。它们可能仅略有升高或明显异常，有时占WBC总数的50-75％。与发烧和药物皮疹一样，ATIN中的明显嗜酸性粒细胞具有广泛的范围，在特定药物（类似于药物皮疹）中更为常见，即使在肾脏活检中看到嗜酸性粒细胞的atin，也可能缺乏（Perazella，2014年）。最令人失望的是缺乏发烧，皮疹和嗜酸性粒细胞增多的诊断效用，而atin的发烧，皮疹和嗜酸性粒细胞相结合，其中三合会在不超过20％的病例中，2014年[5]。

在大约50％的病例中，经常观察到显微镜和较少宏观的血液。在药物诱导的atin的情况下，脓尿被认为是常见的尿异常。在有关甲氧西林相关atin的最新报道中，白细胞实际上总是存在。但是，在其他形式的药物诱导的atin中，白细胞在大约50％甚至更少的病例中记录。尽管有许多研究证实血液和白细胞尿如常见发现。在没有血液或无菌脓尿（有或没有嗜酸性粒细胞）的情况下，医师不应错误地将ATIN作为AKI的原因[18,21]。

对于住院的患者，应考虑对ATIN的诊断，这些患者表现出血清肌酐稳定且无法解释的升高，在大多数情况下，该患者的特征是非橄榄酸AKI的情况（Perazella，2014年）。在某些患者中，如在本案中，AKI与寡尿症一起表现出严重的严重性，可以显示出患者健康的快速恶化[18]。潜在时期可能只有一些抗生素后的1天，也可能需要长达几个月的NSAIDS [19]。

使用药物所致的atin可能是免疫学介导的，并且本质上是特质的[6]。有几名患者使用可能导致atin的药物，但是只有一小部分患者实际上发展了这些人的疾病，也显示出其他肾上腺外征兆，并且影响不依赖于剂量[22]。关于药物的暴露与atin的发展之间的时间尚无共识。有报道提及1至5天的间隔[23]，而其他人则提到更长的时间[7,8]。到目前为止，在专业文献中，有5个报道解决了使用苯妥英钠引起的ATIN问题，但是这些报告并未提及暴露于药物和肾脏参与期之间的特定时间相关[12-16]。一个有趣的事实是，与本案一样，与年轻的黑人相关的大多数患者，血清肌酐水平有阴险[12,13,15]。

尽管肾脏活检仍然是诊断的黄金标准，但在大多数情况下，这实际上并不是必需的，尤其是在鉴定和去除因果因素后可见且快速的临床改善时[8]。在人类中，大多数药物诱导的ATIN可能涉及细胞介导的免疫力，因为肾脏活检通常不会披露任何免疫沉积物[22]。换句话说，如[23]报道，对手头的病例的临床评估以及其进化，允许诊断情况并在需要时开始治疗。

It must also be observed that, in the present case, the biopsy was only carried out 21 days after corticoid pulse therapy, which probably contributed to the non-specific character that was observed (figure 1). It is import to stress that the interstitial infiltrates characteristic of drug-induced ATIN are rapidly replaced by irreversible interstitial fibrosis and that early steroid treatment could avoid this fibrotic process by decreasing the severity of interstitial cellular infiltrates [17]. If this had been carried out prior to corticoid therapy, what was to be expected would be a pattern of interstitial inflammatory infiltrate, typically comprising monocytes, T lymphocytes and possibly eosinophils, together with oedema [5,10]. In this case, the examination, apart from ruling out the presence of any other parenchyma lesion, presented a morphological pattern which is consistent with satisfactory clinical and laboratorial progress.

atin是AKI的重要原因，可以发展为慢性肾功能障碍[8,5]。atin是由于损伤导致的肾小管间隙组织，这些组织可以由几种不同的因素触发，例如感染，疾病和疾病，创伤或几种不同的药物，包括苯妥英钠[8]。在没有明显原因佩雷氏菌的血清肌酐水平突然升高的患者中，始终可以怀疑这一点，2014年[18]。皮质激素的使用仍然笼罩在争议中，但在肾功能的重要恶化的情况下已被广泛使用，并显示出优惠的结果[4,17]。因此，在建立药物诱导的ATIN诊断后应立即开始皮质类似，以避免通过间质性纤维化进行间质细胞浸润的进行性替代[17]。总之，早期诊断允许药物暂停，在没有反应的情况下，皮质类固醇的应用，导致肾功能的归一化[8,23]。

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