闭塞的高级腔静脉和异形外形起搏：一个非正统的解决方案

传统上，通过上肢静脉植入永久性起搏器。但在1% - 6%的病例中，由于上腔静脉(SVC)或双侧锁骨下静脉完全闭塞和/或双侧种植体部位感染或皮肤薄[1]，通常锁骨下入路不可能或禁忌。在考虑将外科心外膜铅放置作为最后手段之前，其他方法是必要的，包括无铅起搏器或复杂的铅提取技术，因为它有自身的危险。我们报告一个完全性心脏传导阻滞、全上腔静脉阻塞及先前植入的功能不全心外膜导联导致起搏器死亡的病人。鉴于手术选择已用尽，且在铅提取或无铅起搏器资源有限的情况下，采用经髂心内膜起搏器植入术，避免了重复手术。

学习目标：起搏器/ ICD植入后，不经常遇到完整的静脉闭塞。除了全身麻醉和侵袭性手术的风险外，心外膜引线还增加了电池排水，与内膜引线相比较短的操作寿命。当常规的经皮进入不可用时，谨慎使用的永久性起搏器注入的髂静脉方法是有价值的，安全和微创的替代品，并且手术是不希望的或不可能的。

SVC或双侧亚克拉夫静脉和双侧胸部部位感染的闭塞不能使用常规的永久性起搏器/ ICD插入的常规路线。恢复亚克拉夫/ SVC通畅的前网和逆行技术[2]。非传统的血管进入选项包括亚克拉夫静脉，内部颈部静脉，外部颈静脉，股骨和髂静脉和直接较差的腔静脉途中的更近距离进入;根据阻塞部位进行尝试[2]。

我们在此报告一例永久性起搏器后患者，其上腔静脉完全阻塞，先前植入的心外膜导联有故障，因起搏器寿命终止而出现完全性心脏传导阻滞。经腹腔心内膜起搏器植入避免了重复大手术。

2010年，一位49岁的男士因完全性心脏传导阻滞而出现晕厥前/晕厥发作，入院治疗。他通过右锁骨下径路接受了DDDR（美国美敦力公司REDR01-RELIA）起搏器植入手术，效果良好。2015年，由于心室（RV）导线绝缘失效导致心室感知不足和未捕获，他的症状复发。计划更换导线，但令我们失望的是，SVC被发现完全闭塞（图1A，C）。经皮SVC再通术和经股动脉途径拔铅失败，因为导线总是进入假腔（图1D），密集的纤维化阻止了导线松动。在另一次坐位中，通过左锁骨下径路经中隔穿刺针尝试再通，但由于一个小的自给性SVC穿孔而放弃（图1E，F）。最后，他接受了心外膜RV导联植入手术，并将脉冲发生器植入左胸下区。

仅仅过了2年，他又因导线故障(高阻抗，高阈值)而出现晕厥。增加的器件输出(1.0 ms脉冲宽度5.0伏)引起持续的横隔膜刺激和电池过早放电。

由于用尽了其他选项，替代的访问选项是有理由的。因此，考虑通过右髂外静脉置入起搏器。在无菌条件下，局麻穿刺右股静脉，在右髂总静脉置入导丝。与荧光镜的指导,对EIV被刺破4厘米以上的腹股沟韧带中点后切口和解剖到筋膜飞机,与16-gauge针照顾,以避免动脉穿刺(图2)。使用一个16厘米皮鞘,长房车活动固定铅(5076,85厘米,在获得满意的起搏器参数后，用螺钉固定右心室心尖。一个α循环是降低风险的右心房的变位(图3)。一个倒l型解剖做了穿刺网站和铅双重担保外斜肌筋膜,在穿刺点,之后,掉头优使用额外缝合套筒(图2中,示意图)。在右腰外侧斜筋膜上方有一个单独的切口形成起搏器口袋，然后将导联在皮下穿隧。VVIR (RESR01-RELIA，美敦力)脉冲发生器也被双重固定在下筋膜和皮下组织，以防止重力下垂。最后将组织和皮肤分层缝合，加压敷料。手术时间为78分钟。 Abdomino-thoracic radiograph showing final position of old leads and new implant is seen in figure 4.

患者于2日出院^钕术后1天出院，5天后口服抗凝剂预防DVT。在6个月后的随访中，他完全无症状，导线参数令人满意，未发现与植入部位相关的局部问题。计划在起搏器诊所进行六个月的随访。

在心脏起搏器植入术后5% - 12%的患者和ICD[3]植入术后3% - 18%的患者有完全静脉闭塞的报道。虽然这些患者中只有不到10%的人有症状，因为侧支足够，完全闭塞在导联翻修或器械交换[3]时可能会导致问题。避免这种并发症的各种策略包括铅提取和再通、由内而外(逆行)再通、静脉成形术、外科搭桥和新型无铅心脏起搏器[4]。

在我们的患者身上，我们在2015年仔细尝试通过Brokenborough/Mullins经中隔穿刺系统拔出导联并重新通上腔静脉，但失败了。也许长期的纤维阻塞阻碍了所有尝试的成功，患者不得不接受心外膜导线放置。除了全身麻醉和更具侵入性的手术的风险外，心外膜导联由于阈值较高而增加电池消耗，并且具有更短的操作寿命（与心内膜导联相比）[5]。由于肋骨下方的皮下穿孔率较高。即使是“纾困”心外膜导联也仅在2年内失败，这是强制性的替代管理策略。

伊利奥 - 股骨头的股骨头接入首先是由El Gamal和Van Gelder差不多40年前描述[6]。股静脉[7]，髂静脉[1,8]和直接较差的腔静脉[9]，方法已被用于SVC闭塞的情况下的铅放置。通过Iniac静脉进入的Supra-Inguinal铅位置可能在印度次大陆时更安全，普遍存在的社会海关包括重复蹲。起搏器部位感染，血栓性炎，血栓栓塞，铅/发电机侵蚀且令人惊讶的是，甚至铅骨骨折是髂岛方法中的相对罕见的并发症，报道不到1％[8,9]。铅脱臼是对心房脱臼率的抗癌植入率高达21％和室心高达7％[8,9]的主要问题。ATRIA中的主动固定引线和额外循环的创建可能会降低这种风险。我们选择仅限患者的脑室起搏，以最大限度地减少脱模和计划生意外的重新程序的风险。

无铅起搏器对于这位患者来说是一个理想的选择，但由于经济原因不可能实现，因为患者的治疗没有任何医疗保险，而且费用对他来说太高。在无资源限制的情况下，以及在具有足够专业知识的中心，专用铅提取程序和通过相同的提取通道植入新的铅是另一种选择。

1. Tsutsumi K, Hashizume K, Kimura N, Taguchi S, Inoue Y, et al.;经髂静脉置入永久性起搏器:胸入路禁忌4例的选择。J心律失常。2010;26: 55 - 61。
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