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提交：2019年12月2日|经核准的：2019年12月13日发表:2019年12月16日

如何引用这篇文章:Szabo S, Hoffmeister HM。主动脉夹层引起2例心肌梗死。心血管医学杂志。2019;4: 233 - 235。

DOI:10.29328 / journal.jccm.1001074

版权：©2019 Szabo S等。这是一篇在知识共享署名必威体育西汉姆联许可下发布的开放存取的文章，它允许在任何媒体上无限制地使用、传播和复制，只要原始作品被适当地引用。

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主动脉夹层导致2例心肌梗死

塞巴斯蒂安。萨博1.*还有汉斯·马丁·霍夫迈斯特2.

1.卡迪奥普拉西斯兰根菲尔德，兰根菲尔德，德国
2.Städtisches Klinikum，内科二部，索林根，德国

*通讯地址：梅德博士。Sebastian Szabo医学博士，Kardiopraxis Langenfeld，Hitdorfer Str.10c 40764 Langenfeld，德国，电话：+49 2173/71026；传真：+492173/994070；电邮：KrisztinaSzb@aol.com

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一名56岁男子因突发右侧胸痛入院。心电图显示下段ST段抬高。他接受了阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和替萘普酶的治疗，30分钟后症状缓解。大约半小时后，患者再次出现左侧胸痛和前壁心肌ST段抬高梗死症状。在接受最初的药物治疗90分钟后，进行的冠状动脉造影显示一个大的旋支长时间解剖。此外，左冠状动脉前降支在大约中等水平处闭塞。左心室造影显示心室功能降低和Stanford a型主动脉夹层。已安排立即转移患者进行紧急外科干预。然而，心室颤动发生在运输过程中，他需要气管插管和长时间的心肺复苏。不幸的是，他在进一步的运输过程中死亡。

对于最初不常见部位的巨大胸痛患者，并伴有ST段抬高的波动，应认真考虑主动脉夹层的鉴别诊断和治疗决策（尤其是抗血小板和溶栓治疗）。

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一名56岁肥胖男性，有高血压病史，因突然发作右侧胸廓疼痛，辐射至右肩、右臂，于夜间入我院心内科。他满头大汗，恶心得厉害。最初进行的12导联心电图显示明显的下ST段抬高(图1)。除了止痛药和氧气，他还接受了阿司匹林、氯吡格雷、肝素和纤维蛋白特异性溶栓替普酶的治疗。30分钟后他的症状消失了。但半小时后，患者出现左侧胸痛、心动过速、低血压，心电图出现st段前抬高型心肌梗死征象。冠状动脉造影显示右侧冠状动脉正常(图2)。左侧冠状动脉显示大弯曲支(RCX)的长剥离(图3,4)。此外，左冠状动脉前降支(LAD)在中段左右闭塞(图4，星号)。随后，左心室造影显示功能下降和Stanford a型主动脉内膜瓣剥离(图5，箭头)。立即安排病人转移到紧急手术干预。在运输过程中，发生心室纤颤，他需要气管插管和延长心肺复苏时间。 Unfortunately, he died due to a refractory cardiogenic shock during further transport.


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图1：最初的心电图显示急性下段ST段抬高心肌梗死（STEMI）。


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图2：右冠状动脉。


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图3：左冠状动脉(右前斜投影)与大弯曲支(RCX)的长剥离。


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图4:左冠状动脉显示左前降支闭塞（*）（左前斜投影，RCX：旋支）。


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图5：此图显示左心室造影和患者主动脉夹层(Stanford A型)与内膜瓣(箭头)(右前斜投影)。

急性主动脉夹层与冠状动脉灌注不良同时发生是一种相对罕见但破坏性极大的疾病，死亡率很高。急性胸主动脉夹层的诊断非常困难，而且经常被漏诊。在这种情况下，未经治疗的冠状动脉疾病可能使斯坦福A型急性主动脉夹层患者的临床过程复杂化。冠状动脉造影在评估这些患者的冠状动脉循环方面的作用是有争议的，并且有人讨论，该程序耗时，较手术延迟相当长的时间，因此增加了破裂的风险。然而，Kawahito等[1]报道，A型主动脉夹层冠状动脉灌注不良患者的死亡率高于无冠状动脉灌注不良患者(33.3%)vs. 8.2%,p= 0.019)。Eden等[2]回顾了他们所选择的a型急性主动脉夹层合并冠状动脉夹层患者组的手术结果，显示该组的医院死亡率为21.4%。另一份[3]报告，对选定的a型急性主动脉夹层和冠状动脉夹层患者进行了15年的随访，结果显示，约46%的患者发生了左冠状动脉病变，住院死亡率为20%。因此，积极的冠状动脉重建术和早期主动脉修复术对这些危重病人的治疗是至关重要的。

不伴有A型主动脉夹层的自发性冠状动脉夹层是一种非常罕见的急性心肌梗死原因。以往报道的病例多发生在中年妇女，其中很大一部分出现在怀孕或产后期间，或使用口服避孕药的妇女[4,5]。

我们的病人有两种诊断。最初的事件可能是a型主动脉夹层，首先通过RCX夹层导致下壁心肌梗死。经过一段无症状的时间后，解剖影响了左前降支，导致了巨大的前壁心肌梗死，并伴有进一步的并发症，患者死于心源性休克。

在胸痛患者中，仅根据临床表现很难区分心肌梗死和主动脉夹层。此外，A型夹层患者可能因冠状动脉血流的影响而出现心电图改变。对于上述患者，最初出现异常部位的巨大胸痛并伴有ST段抬高波动，应认真考虑主动脉夹层的鉴别诊断和治疗决策（尤其是抗血小板和溶栓治疗）。及时诊断仍然是有效治疗主动脉夹层的基石，也是决定患者生存率的最重要因素。

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  1. Kawahito K，Adachi H，Murata S，Yamaguchi A，Ino T.A型主动脉夹层引起的冠状动脉灌注不良：机制和外科治疗。安胸外科。2003; 76: 1471-1476. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14602269
  2. Eren E，Toker ME，Tunçer A，Keles C，Erdogan HB，等。A型主动脉夹层所致冠状动脉灌注不良的外科治疗。J卡表面。2007; 22: 2-6. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17239202
  3. 主动脉近端剥离伴冠状动脉灌注不良:表现、处理和结果。胸腔心血管外科2001;121: 552 - 560。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11241091
  4. Judkins DA, Miller SJ, Capone RJ, Houghton JL。自发性多血管冠状动脉夹层:健康绝经后妇女的重复表现。心功能杂志。1999;22日:677 - 680。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10526696
  5. Khan NU，Miller MJ，Babb JD，Ahmed S，Saha PK等。自发性冠状动脉剥离。急性卡护理。2006; 8: 162-171. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012132