淀粉样心肌病的闪烁扫描无创诊断

淀粉样变性包括一组异质性疾病，其特征是由于蛋白质质量控制失败而导致不溶性异常淀粉样聚集体的细胞外沉积。心脏淀粉样变性是一种蛋白质错误折叠并沉积为淀粉样纤维，过滤心肌细胞外空间的疾病[1]。

转甲状腺素（ATTR）和轻链（AL）是心脏淀粉样变最常见的类型。转甲状腺素是一种主要由肝脏合成的蛋白质，它可能是遗传性的或从野生型（ATTRwt）或突变型（ATTRm）淀粉样蛋白中获得[2]。心肌病是ATTR淀粉样变的常见表现，诊断后2至6年的预期寿命特别低[3]。虽然被认为是罕见的，但这种严重疾病的发病率可能被低估，因为症状可能是非特异性的，诊断主要依赖于组织活检中淀粉样蛋白的检测。

我们报告一例79岁男性，曾吸烟，有心力衰竭、高血压、慢性肾功能不全和代偿性慢性酒精性肝病病史。2010年出现了一次心力衰竭发作，伴有严重二尖瓣反流、功能恶化和进行性心力衰竭症状，需要在2012年进行手术，进行二尖瓣修复、三尖瓣环植入和主动脉生物瓣植入，术后出现阵发性房颤。患者的药物包括利伐沙班、托拉塞米、奈比洛尔和坎地沙坦。多项血液检测显示，由于慢性肾衰竭和与心力衰竭相关的高血浆NT-proBNP水平（16018 pg/ml），血细胞计数和肝功能正常，血清肌酐（2 mg/dl）升高。

经胸超声心动图显示左心室未扩张，中重度功能障碍，严重肥厚，左心室射血分数55%，二尖瓣成形术有效，生物主动脉假体正常，右心室扩张伴轻度至中度功能障碍和中度至重度三尖瓣关闭不全伴重度肺动脉高压。由于高度怀疑淀粉样浸润性心肌病，进行了2次腹部脂肪活检，结果淀粉样沉积呈阴性。通过血清和尿液的免疫固定电泳以及无血清轻链分析排除AL（轻链）淀粉样变性，证明尿液或血浆中没有单克隆蛋白。

为了确定淀粉样变性的起源，在获得患者书面知情同意后，要求进行Tc99m DPD扫描，在静脉注射740 MBq后2小时进行平面全身闪烁扫描，显示强烈的双心室心肌示踪剂摄取3级（大于骨摄取），与心脏TTR淀粉样变兼容（图1,2）。最后，基因测试结果TTR基因突变阴性，这与心脏淀粉样变性的诊断一致。

心脏跨甲状腺淀粉样变性是一种公认的疾病；由于缺乏这方面的知识，诊断常常被推迟。心肌病或射血分数保留的未分化心力衰竭是该病的一种表现。转甲状腺素蛋白错误折叠形成原纤维，沉积在各种组织和器官中。除使人衰弱外，该病还与预期寿命差有关，尤其是心脏功能不全患者。然而，最近出现了广泛的有效治疗可能性，因此早期诊断和治疗至关重要，因为，在这种疾病的早期阶段，治疗的有效性会增加[4]。

ATTR可能由于TTR基因的变异而遗传，或由于野生型转甲状腺素（ATTRwt）的沉积而获得。后者以前被称为老年淀粉样变性，几乎完全影响心脏，引起心肌浸润和/或直接毒性，导致舒张和收缩功能障碍、心力衰竭（HF）、心律紊乱和缺血[5]。

很难确定心脏淀粉样变的每个亚型的特征。心脏淀粉样变性的诊断确认需要在活组织检查中证明淀粉样沉积，尽管这不一定是心脏，但如果存在受影响心脏以外的其他器官[6]，但是，心脏活组织检查确保了疾病检测的100%敏感性[7]。但是，心肌内膜活检的侵入性和相关的高危并发症是障碍，免疫组织化学和质谱学的专业性质也是障碍。此外，由于心脏淀粉样变性的定义缺乏标准化，在某些情况下，需要使用一些辅助成像和临床发现来确保病理诊断。此外，心内膜心肌活检属于IIa类建议[8]。

最近一项荟萃分析的结果为临床上怀疑心脏淀粉样变性的患者早期使用核素显像提供了有力的证据。表明核素显像在心脏淀粉样变性的诊断和其亚型的鉴别中起着一致的作用。值得注意的是，需要进行额外的研究，将闪烁扫描与单克隆蛋白的三重检测相结合，以达到诊断ATTR心脏淀粉样变性所需的接近100%的特异性[9]。

对于具有淀粉样心肌病经典超声心动图特征的患者，心脏TTRwt淀粉样变性的诊断是合理的，并且锝扫描显示与阴性基因研究相关的强摄取，通常不需要心肌内膜活检，尤其是老年人或因神经病变而虚弱的患者。在超声心动图或心脏磁共振检查结果与淀粉样变一致的患者中，非心脏活检通常会显示淀粉样沉积，尽管ATTR中的阳性非心脏活检通常比AL淀粉样变少[10]。

使用99mTc-DPD、99mTc-HMDP和99mTc-PYP的骨示踪闪烁扫描术已被用作ATTR的诊断试验。经证明，它对等级1、2和3的敏感性超过99%（等级视觉评分考虑了心肌示踪剂摄取量与骨摄取量的比较：等级1小于骨摄取量，等级2等于骨摄取量，等级3大于骨摄取量），在存在2级或3级心脏摄取的情况下，ATTR淀粉样蛋白的特异性为97%[11]。如本例所示，应在临床怀疑ATTR的情况下，在尿液中没有单克隆蛋白的情况下进行，阳性预测值为100%[11]。虽然淀粉样沉积心肌摄取DPD的确切机制尚不完全清楚，但这可能是由于跨甲状腺淀粉样纤维中的高钙含量[11]。

在本例中，患者表现出强烈的心肌示踪剂摄取，同时尿液或血浆中缺乏单克隆蛋白，基因检测呈阴性，这与心脏淀粉样变性一致。根据最新的科学证据，无需进行心肌活检来确认该疾病的诊断。由于成像技术的进步和靶向突破性治疗的最新批准，该疾病现在受到了应有的重视。

1. Singh V，Falk R，Di Carli MF，Kijewski M，Rapezzi C，等。心脏转甲状腺素淀粉样变性的最新放射性核素显像。Nucl Cardiol杂志。2019; 26: 158-173. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30569412
2. 福尔克RH。心脏淀粉样变性的诊断和治疗。循环2005; 112: 2047-2060. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16186440
3. 帕特尔KS，霍金斯零件号。心脏淀粉样变性：我们今天在哪里？实习医师J。2015; 278: 126-144. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26077367
4. Maurer MS，Bokhari S，Damy T，Dorbala S，Drachman BM，et al.关于怀疑和诊断跨甲状腺素心脏淀粉样变性的专家共识建议。心脏衰竭。2019; 12:e006075。PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31480867
5. Mohamed Salem L、Santos Mateo JJ、Sanchez Serna J、Hernández VicenteÁ、Reyes Marle R等。野生型ATTR的患病率评估为老年人群骨扫描中的心肌摄取。国际心脏病杂志。2017; 270: 192-196. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29903517
6. 穆罕默德·塞勒姆、莫雷诺·蒙萨尔夫、卡斯特罗·桑切斯、克拉弗·瓦尔德拉、帕斯夸尔·菲加尔达。家族性淀粉样心肌病的非活检诊断。Nucl Cardiol杂志。PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30945209
7. Haro del F，Sánchez A，Gómez M，GarcíA P，Salas Antón C等。99mTC-DPD心脏闪烁扫描在鉴别心脏淀粉样变性亚型中的作用。Rev Esp心脏病学。2012; 65: 440-446.
8. 赵L，田Z，方Q。心血管磁共振对疑似心脏淀粉样变患者的诊断准确性：一项系统回顾和荟萃分析。BMC心血管疾病。2016; 16: 12. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27267362
9. Brownrigg J，Lorenzini M，Lumley M，Elliott P.影像学检查在检测和鉴别心脏淀粉样变性中的诊断表现：系统回顾和荟萃分析。心脏衰竭。2019
10. 艾尔茨·马，本森医学博士，戴克·普吉，格罗根M，科埃霍特，等。经甲状腺淀粉样变的诊断，预后和治疗。美国心脏病杂志。2015; 66: 2451-2466. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26610878
11. Gillmore JD，Maurer MS，Falk RH，Merlini G，Damy T，等。心脏转甲状腺素淀粉样变性的非活检诊断。循环2016; 133: 2404-2412. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27143678