药物反应,嗜酸性粒细胞和系统性症状(衣服):一个案例交替与三种药物不良反应

药物反应,嗜酸性粒细胞和系统性症状(衣服)综合征是一种严重multiorgan过敏反应主要由几个诱发药物患者的遗传倾向。儿童服装的发病率是非常变量,弗罗姆1:1000 1:10.000,似乎和死亡率低于10%。抗惊厥药物的主要药物是在成人和儿童。的治疗选择的提示取消违规使用静脉注射免疫球蛋白和皮质类固醇药物和用于协同作用。近年来,新兴的研究更清楚地概述了疾病。我们报告一儿科病人的发达服饰综合症由于接触之前和卡马西平之后拉莫三嗪和暴露于奥美拉唑后复发。从这个例子中我们报告概述礼服综合症。

药物反应的特点是多样性的临床图片和识别不同的发病的机制。药物反应,嗜酸性粒细胞和系统性症状(衣服)综合症,也称为药物超敏反应综合征(DiHS),是药物引起严重的皮肤不良反应(疤痕)。衣服被确定在1966年由Bocquet作为一种独特的临床综合症,et al . [1]。衣服的发病率估计总体人口的风险在1 1000年和1 10.000年药物暴露[2]。衣服综合症可以良性自限性过程以及严重和致命的课程,其死亡率约为10%,儿童比成年人比例较低[3]。衣服综合症的临床表现的特点是发热、广泛的皮肤损伤,内脏器官参与,很长的潜伏期后摄入的煽动药物,长期和长期的临床过程,和可能的顺序激活各种研究[4]。表型变异往往使之间的鉴别诊断困难的两个不同类型的不同性质的药物反应和其他系统性疾病(传染性、风湿病、肿瘤)可能导致治疗延误和消极的预后。

一个13岁,女,我们观察皮疹,发热、胃脘痛、无力。在最近的病历进食障碍和癫痫的诊断(约2个月前),他开始与拉莫三嗪治疗。到达全剂量的抗癫痫,观察皮疹的外观(图1)的神经学家顾问拉莫三嗪与卡马西平所取代。4天后出现高汇款发烧与持久性的皮疹和显着恶化的临床状况(图2)。临床上,病人出现发热,沮丧,用漫射发痒的皮疹由支流maculo-papular皮肤损伤与口周的脱皮,口服满口烂斑,眶周的和面部水肿,angolomandibular和腹股沟淋巴结病,常规心肺活动,腹部在上腹部疼痛。实验室检测显示增加炎症指数(c反应蛋白,原降钙素,il - 6)、白细胞增多嗜酸性粒细胞与hypertransaminasemia,与胆汁淤积指数升高(GGT、高山、胆红素),肝protidosynthesis不足(低白蛋白血症,QT延长),增加了LDH和肺动脉栓塞,IgE水平升高。腹部超音波显示肝肿大没有局部病变,流体皮瓣perihepatic地区最小。动脉低血压也观察到。他执行一个超声心动图与圆周心包积液的证据,与肌钙蛋白i的传染病和免疫筛选(C3、C4、自身抗体)是负的。记忆的和实验室临床征象表明系统性反应药物,如抗癫痫药。因此,介绍了抗癫痫治疗被停职和静脉注射类固醇治疗,与奥美拉唑,维生素K,白蛋白注入,hydroelectrolytic支持。 Close clinical, laboratory and cardiological monitoring was carried out. There was a gradual clinical improvement (gradual involution of the skin rash, lymphadenopathy, defervescence, reduction of asthenia) and laboratory (reduction of inflammation indices, troponin, normalization of liver function) and echocardiography (reduction of pericardial effusion). After 3 days of apyrexia, resumption of fever and re-ignition of the skin rash was observed (Figure 3). In the suspicion of a recovery of the clinical picture from a reaction to drugs in use, omeprazole was suspended and replaced with ranitidine, observing a subsequent involution of the clinical picture. The young patient is still in close clinical-laboratory follow-up.

衣服与皮肤综合症是一种危及生命的疾病表现和内部器官参与[5]。皮肤损伤患者的衣服综合症最prevalente,他们出现在73% - 100%的病人[5]。通常,皮疹一般不具体,涉及超过一半的身体表面积和多态的皮肤病变经常演讲如macupapular,荨麻疹的,表皮剥脱的,青苔状的,脓疱,大泡的,:,或者eczema-like病变。粘膜病变被报道在50%以上的着装情况下[6]。关于有机系统和固体器官,嗜酸性粒细胞是最常见的血液异常,在66% - 95%的患者存在[2,6]。类似与嗜酸性粒细胞、非典型淋巴细胞和淋巴结病存在[6]。肝损伤是最常见的器官损伤和被发现在75% - 94%的患者[2,6]。这种损害可能发生在皮肤损伤出现之前,往往是非常严重和持续很长一段时间[7]。肝损伤分为三种不同类型:胆汁郁积的类型、肝细胞类型和混合类型[8]。这个决定是基于价值观的谷丙转氨酶(ALT)和碱性磷酸酶(ALP)在初始报告。 Pulmonary involvement may present with acute respiratory distress syndrome, impaired pulmonary function, interstitial pneumonitis and pleuritis [9], it is quite frequent occurring in about one-third of DRESS patients [6]. Renal involvement is also prevalent in patients with DRESS syndrome, occurring in around 12% – 40% of patients [2,6], but is usually mild. However, in some cases, acute tubular necrosis, severe interstitial nephritis and renal vasculitis could develop and may lead to renal failure or even mortality [9]. Cardiac involvement is less frequent, has been reported in 4% – 27% [10] and usually it is left ventricular dysfunction and electrocardiographic changes [11]. Cardiac involvement includes two forms of reactions: a) acute necrotizing eosinophilic myocarditis, that is a more severe form of hypersensitivity and results in rapid deterioration with a high mortality rate of more than 50% [11], b) hypersensitivity myocarditis, that is usually mild and self-limited. In our case occurred circumferential pericardial effusion, with an increase in troponin I. Less frequenttly there are neurologic manifestations include headache, seizure, coma, and motor function impairment. These may result from meningitis or encephalitis [12]. Finally, the involvement of other organs is occasionally encountered, including the pancreas, gastrointestinal tract, and spleen [2,6].

衣服综合症的诊断需要仔细的临床观察和实验室彻底检查。最常用的诊断标准包括RegiSCAR提出的评分系统组(13、14)。这个评分系统包含的主要功能服装综合症,给每一项得分为- 1点,零分,一分或2分。衣服综合症的诊断是基于总得分:< 2点:任何情况下;2 - 3点:可能的情况;4 - 5点:疑似病例;> 5分:明确的情况下(表1)。

裙子的pathomechanisms综合症并不简单,但这是药物之间复杂的相互作用的结果,遗传因素、免疫反应,激活疱疹病毒家族成员(hhv - 6和HHV-7,巴尔病毒和巨细胞病毒)[3]。许多药物已报告的病原体礼服综合症(表2)。这些罪犯最奇特的特点是很长的潜伏期,范围从3到8周后开始的药物[2]。只有数量有限的药物是经常遇到的罪魁祸首,而一些新开发的药物也被报告为衣服综合症的罪魁祸首。这意味着随着选手的新药的罪魁祸首药物列表礼服综合症将继续增长[2]。衣服综合症患者通常出现症状和药物反应的迹象,至少3周后开始的诱发药物。礼服综合症的疾病的持续时间通常超过15天,质量起伏数可能发生冲突后的复苏从最初表示[2]。有证据表明疾病复发后使用结构不相关的新药物在非常短的时间内,50%以上的病例有多个事件[15]。的确切pathomechanism这些复发仍然是未知的。大是一个可能的解释这一现象。

一些新兴研究显示药物之间的联系,人类白细胞抗原(HLA)等位基因多态性和服装的发展综合症。基因编码药物代谢酶的多态性引起药物或其活性代谢产物的积累,然后与细胞蛋白质或多肽,进而唤起免疫反应[2]。在HLA等位基因多态性在很大程度上解释服装综合症患者的遗传倾向。事实上,它已经发现那件衣服综合症与某些HLA等位基因(2、3)(表3)。

病毒再活化,尤其是hhv - 6复活,是一个重要的和裙子综合症患者的特征。但病毒的作用在衣服的发病机制还不清楚[3]。最常见的假设是药物诱发的免疫反应提高病毒复活,因此T淋巴细胞和单核细胞/巨噬细胞释放的病毒代表作为刺激这些细胞的早期标志,而不是触发事件的发病机理[16]。特别是有毒药物代谢物积累引起的免疫抑制B细胞与低丙球蛋白血症和随后的病毒再活跃[17]。

衣服综合症患者的主要治疗系统性皮质类固醇。当然首先治疗使用的直接退出煽动综合症的药物。一个起始剂量的强的松或相当于0.5 - -1.0毫克/公斤/天逐渐逐渐减少在2 - 3个月一直在建议[18]。然而,系统性皮质类固醇可能被关联到一个更高的机会性感染和很多并发症的可能性。因此,全身性类固醇治疗可能不需要温和形式的衣服综合症,应该留给那些有严重的演讲。一些作者推荐使用系统性皮质激素血清转氨酶水平的5倍的高度时,或参与其他器官,如肾脏、肺、心脏[19]。只有支持性护理,如水合有或没有局部类固醇药膏,也可能是一个选项在温和形式的衣服综合症患者的治疗[20]。静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)是另一种治疗选择,产生了相互矛盾的结果。因此,一些作者认为IVIG不应作为单一疗法治疗衣服综合症,但将它与糖皮质激素。几个糖皮质激素已报告以外的免疫抑制药物具有治疗效果,包括环孢霉素、环磷酰胺、霉酚酸酯和美罗华[2]。 Anti-viral treatment such as ganciclovir has been proposed in addition to systemic corticosteroids or IVIg to be used in patients with severe disease with confirmation of viral reactivation.

衣服综合征是一种罕见的(大约1/10,000)和系统性症状严重的药物反应和hypereosinophilia也称为药物超敏反应综合征(DiHS),特点是高发病率和致命的死亡率(10%),这就需要及时识别和治疗。通常以来最早的描述与抗癫痫药物在易感病人(HLA):事实上,也在我们的案例中引发的症状是政府的两种抗癫痫药物(之前和卡马西平之后拉莫三嗪)。然而,它可以引起不同类别的药物(抗生素、公开、抗病毒药物、退热剂、止痛剂、抗癌药物,其他药物如奥美拉唑,羟氯喹,等等)。Furtheremore,在我们的示例中有一个症状复发后立即奥美拉唑的引入,可能是因为诸多病理生理学机制中已经被使用的两种抗癫痫药物激活,有交叉反应的可能机制。众所周知,芳香抗惊厥药物,如拉莫三嗪广告卡马西平,显示大40% - 80%的病例[3]。

有时发生在协会与传染性触发器(疱疹病毒)可以影响其严重性和复发(观察到高达25%的情况下)。嗜酸性粒细胞发热、皮疹、淋巴结病和器官的参与是主要的临床特征。肝脏是受影响最严重的器官(75% - 94%),而心脏介入只在一小部分观察病例(4% - 27%),如所描述的情况。心肌炎和诊断,需要立即识别常常是致命的。临床情况的严重性,需要快速鉴别诊断与其他过敏性疾病,传染性或风湿病疾病。服装的主要治疗综合症仍然暂停触发药物和类固醇的引入,可能与丙种球蛋白和/或与几个免疫抑制药物如环孢霉素、环磷酰胺、霉酚酸酯、利妥昔单抗。抗病毒药物提出了在最严重的情况下或与病毒感染有关。

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