背景:横向Pancreaticojejunostomy (LPJ)已经认识到应用程序管理的慢性胰腺炎(CP)。为患者做了剧烈的疼痛,阻塞和扩张胰管。由石头或导管阻塞狭窄引起的管内的压力和实质缺血。手术减压管和导管引流能达到最好的疼痛减轻和延缓疾病的进展。我们想分享我们的经验清除结石和狭窄的胰管系统和排水主胰管的横向pancreatojejunostomy (LPJ)慢性胰腺炎的教学机构。

方法:我们研究了32例慢性胰腺炎的2010年1月至2017年1月一段7年。患者选择与超声、CT扫描和核磁共振Cholangio分析(MRCP检查)。扩张的主要由至少7毫米近端胰管梗阻的人被招募为操作。我们做Roux-Y横向pancreato-jejunostomy胰管梗阻患者的导管内的石头或狭窄。额外的远端胰腺切除术是在两种情况下进行的石头和/或脓肿的尾巴。我们做了一个弗雷的石头和fibro-calcification操作。在所有情况下通过LPJ导管引流。我们研究他们的术后疼痛控制、并发症、复发、改善胰腺外分泌和内分泌功能和死亡率在此期间。我们跟着这些患者手术后大约2年。

结果:我们发现27的32名患者完全缓解腹痛。他们的疾病进展的也慢了下来。超声波慢性胰腺炎有改进或解决的证据。导管直径下降了。两人复发的石头在头部和薄壁组织在一年之内。2例在随访期间死亡。一个死后三个月LPJ由于大规模的小肠远端坏疽LPJ jejuno-jejunostomy和随后的短肠综合征。另一个死于糖尿病并发症和malabsorbtion。痛苦自由生存大约是84%,复发率为6%。这个跟踪期间死亡率是6%。

结论:我们发现手术,如果做的早,可以有很好的缓解腹痛,可以减缓慢性胰腺炎的进展,在大多数病人防止进一步形成结石。病人的外分泌和内分泌功能改善或保持不变。慢性钙化的胰腺炎和糖尿病患者不太可能,即使得到良好的结果。

慢性胰腺炎是一种进步的炎性疾病不同的病因学特点是形成结石,破坏胰腺实质和随后的纤维化[1]。近年来发病率有增加。其发病机理仍然未知。酒精是一个主要的病因在大多数工业化国家[2]。胰管钙化是常见的慢性胰腺炎患者,和90%的酒精慢性胰腺炎患者有这样的石头在长期随访[3]。胰管结石可能导致流出胰管的梗阻,导致上游高血压,增加实质的压力,和缺血。疼痛是主要的症状在大多数慢性胰腺炎患者[4]。疼痛的病因是多因素疾病,尽管导管高血压引起的石头或限制被认为是慢性胰腺炎患者疼痛的主要原因[第4 - 9]。切除胰管石头减少痛苦。此外,胰管流的归还改善生理功能的胰腺[10 - 12]。

胰管梗阻由于主胰管石头通常可以缓解手术或内镜技术或体外冲击波碎石术(ESWL)。清除胰腺结石内窥镜微创手术,但是相比是更容易成功当石头负担很小,只有位于主要管(13 - 15)。内镜逆行胰胆管造影基础提取是一个重要的治疗胰管石头。有需要术后急性胰腺炎的发病率高(8 - 10)。此外内镜切除局限在处理巨大的负载影响的石头和胰管狭窄。内窥镜提取也无法获得足够的排水管道的多管狭窄的情况。胰腺癌可能长期疾病进一步复杂化,这应该由胰腺切除术治疗。

可以选择不同的手术根据石头的位置在胰管。如果石头主要位于胰腺的主体,他们可以用Puestow-Gillesby过程(pancreatojejunostomy),通常用于患者重要的胰管扩张。尽管Puestow-Gillesby第一次描述了这个操作,但LPJ Parrington-Rochelle修改此操作和执行长的长度。这个操作仍被称为Puestow操作。切除胰腺有或没有尾巴的脾切除术是如果石头位于胰腺的尾巴。有时石头发现在胰腺的主要管道。在这种情况下切除的头是用保护十二指肠和CBD。这叫做伯杰的过程。切除的胰管和圣托里尼岛的头部长度LPJ叫做弗雷的操作。一些极端的情况下需要pancreato-duodenectomy(惠普尔手术)。

病理生理学

胰液过饱和的钙。保存在解决方案,HCO3钙、柠檬酸、和胰石蛋白(PSP),这些因素在慢性胰腺炎患者较低[16]。酒精、蛋白质营养不良和慢性胰腺炎PSP的分泌减少,导致结晶沉积的碳酸钙和石头的形成[17]这是慢性胰腺炎的原因是印度和孟加拉国农村地区更为普遍的一部分在较低的社会经济背景。基因突变等SPINK1基因突变可能负责体内慢性胰腺炎的发展。胰管狭窄引起胰液停滞,提高胰腺结石的形成。血钙过多可能会导致胰液的钙水平上升,而加速甲状旁腺功能亢进患者胰腺结石的形成。钙沉淀碳酸钙。这些石头很容易看到radio-opaque在普通x射线与胆石。

病人

任何通过超声波诊断病人扩张MPD有或没有胰管石头参与了这一研究(图1)。他们与CBC进一步评估,肌酐,肝功能试验、血清钙、平原腹部x光,CT扫描,核磁共振Cholangio分析(MRCP检查)。MPD超过7毫米直径选择手术。病人范围从11岁到60岁,平均年龄31年。男:男女比例是2:3。大多数的病人都是在相同的承认。任何证据的急性感染慢性胰腺炎有抗生素治疗和手术后一周完成。

手术

所有患者与上层中线切口在全身麻醉下操作。石患者在身体和头部区域LPJ独自在Roux-Y方式(图6)。患者石尾地区有额外的远端胰腺切除术(图1 - 3)主胰管被打开,直到所有石头移除和狭窄开放(图5)。pancreato-docotomy介于6到10厘米的长度取决于数量的石头和狭窄。Roux-Y肢体的空肠吻合胰腺2/0 vicryl打断或连续的单层(图6、图7)Roux-Y jejuno-jejunal吻合完成LPJ 60厘米。我们做了一个弗雷的过程fibrocalcification胰腺和扩张的CBD。伴随的CBD阻塞了额外choledoco-jejunostomy。所有患者出院完全缓解术后疼痛和恢复正常的饮食。

跟进

患者将看到一个星期出院后6周,手术后6个月和2年。他们评估腹痛、吸收不良和糖尿病。USG腹部和平原的x射线是看到石头胰腺和复发的状况的。

跟进处理

曲马多或扑热息痛作为止痛剂。补充胰酶是只有病人的抱怨脂肪痢或持续便溏。糖尿病病人胰岛素治疗仍在继续。

主胰管的平均直径(MPD)是13.7毫米,7 - 26毫米不等。pancreato-jejunostomy孤独的平均手术时间是一个小时,45分钟从1小时25分钟到2小时35分钟。平均术后住院天数8.5天从7 - 13天。没有手术在我们的系列的30天内死亡。

有一例复发的头部区域另一个LPJ实质一年内的。2 2年随访期间患者死亡。一个病人在3周内发达肠梗阻的手术。他手术,发现坏疽的小肠远端LPJ吻合的网站。他经历了大规模的空肠和回肠切除。他死于短肠综合征在两个月内第二次手术。第二个病人死于糖尿病并发症和malabsorbtion。27个病人摆脱痛苦和不需要任何止痛药。的疼痛系列自由生存2年跟踪是84%。和死亡率是6%。 Recurrence of stone is 6%.

诊断和评估慢性钙化的胰腺炎由历史和临床检查评估,平原腹部x光,超音波,电脑断层扫描(CT)、内镜逆行cholangio-pancreatography (ERCP)、磁共振cholangio-pancreatography (MRCP检查)。以我的经验utrasonography非常有帮助。它给MPD和距离的直径的管的前表面胰腺手术的有用信息。我经营的许多这样的病人只untrasonographic发现的基础上。MRCP检查能准确显示胰管石头、胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊肿。对比增强CT扫描还需要排除胰腺肿瘤。胰腺肿瘤标志像CA19-9也应该排除恶性肿瘤。但是它也经常在慢性胰腺炎。冰冻切片活检手术期间可能是最好的办法排除malignanacy。我的两个患者胰腺癌LPJ后短时间内发展起来的。 Per-operative frozen were not done due unavailability. They were excluded from the study as they were harboring malignancy at the time of LPJ.

可以选择不同的手术根据石头的位置在胰管[7]。当石头主要位于胰头和石头大小小于5毫米,内镜引流和删除的石头通常是治疗的首选。大的石头ESWL可以分解。如果失败了,手术应该被应用。如果石头主要位于胰腺的主体,他们可以用Puestow-Gillesby过程或横向pancreato-jejunostomy (LPJ),通常用于患者重要的胰管扩张。切除的胰腺或联合切除的尾巴有或没有脾切除术是如果石头位于胰腺的尾巴。有时石头发现在胰腺的头。在这种情况下的局部切除头部和侧面pancreatojejunostomy (LR-LPJ)成为治疗的选择。这叫做弗雷的操作。

我们执行Parrington-Rochelle修改LPJ在所有情况下。我们的一个案件额外脾保留远端胰腺切除术的石头在尾部区域。另一个35岁的女人面对广泛导管尾部地区石头和脓肿。远端胰腺切除术,只是和LPJ为她做的。她完全康复。她需要她的糖尿病的胰岛素。我们为一个病人弗雷的操作。这个病人有石头和严重fibro-calcification的头。

我们执行在一个病人同时choledco-jejunostomy伴随CBD梗阻由于严重fibro-calcific狭窄的低端CBD。这个病人有严重的黄疸。血清胆红素是16 mg / dl。CBD和胰管空肠的Y翼吻合方式。他的黄疸是完全清除在两周的时间。

第一个死亡率是由于大规模的肠切除和短肠综合症。这个病人有胆道支架和胰管支架,是插入3个月前在阿布扎比医院手术。这些支架在LPJ都删除。他开发了急性肠梗阻手术后3周内。Re-laparotomy完成和大规模的小肠远端坏疽pancreatojejunostomy被切除了。后来他得了短肠综合征,第二次手术后3个月死亡。随着我们的病人都没有发展这种类型的术后并发症,我们认为胰腺支架相关的感染或毒性负责肠道的坏疽。所以我们建议所有支架应该删除在内窥镜手术之前,应该用抗生素治疗。而且这个病人严重糖尿病。他严重程度的慢性胰腺炎和吸收不良,要求胰腺补充之前的操作。 The second mortality was due multiple complications arising from diabetes and malabsorbtion.

胰管石头继续发展管理,它是依赖于可用的设施[19]。治疗方法包括手术、内镜技术,激光碎石术、体外冲击波碎石术(ESWL)、气球支架和药物是有效的。内窥镜干预的成功,作为一个胰腺结石的微创手术治疗,部分是由于内窥镜技术的提高。然而,胰管石头大约5毫米或更大的往往不适合传统管理与括约肌切开术、狭窄扩张,或者石头检索与篮子[20]。在此设置,ESWL被发现是一个非常成功的模式在历史上曾专门用于治疗肾结石,片段的能力大石块[21]。

在一项研究内镜治疗和外科引流相比。他们发现,完全或部分缓解疼痛年底实现后续的内镜组中32%的患者和75%的患者在手术治疗组(p = 0.007) [22]。接受手术的患者的初始治疗慢性胰腺炎连续需要更少的干预措施,缩短住院时间,有一个更好的生活质量相比其他治疗[23]。

内镜方法相比,手术风险通常为胰腺外科手术中主要关心的石头,这可能与手术有关的发病率和死亡率。幸运的是,接受手术的外科手术风险似乎不高于内窥镜技术,激光碎石术,ESWL [24]。

成功切除胰管石头和胰管的排水可以减少疼痛和改善胰腺功能在大多数病人。Roux Y横向排水pancreato-jejunostomy是最好的方法来实现。慢性钙化的胰腺炎患者和糖尿病是不可能有良好的结果即使de-compressive手术。

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