一个独特的转移性脊髓硬膜外脓肿合并肝脓肿继发于升程胆管炎和大肠杆菌菌血症

化脓性肝脓肿(PLA)是一种危及生命的感染，可发展为潜在的肝胆疾病。聚乳酸的一个可能的并发症是转移性扩散，导致远处播散的感染在其他器官，偶尔在硬膜外腔。脊髓硬膜外脓肿是一种罕见的感染，有严重的潜在并发症。我们描述了一位71岁的病人，他表现为升程胆管炎，并伴有微PLA大肠杆菌菌血症和转移性SEA。紧急手术干预与椎板切开术和硬膜外收集引流进行。患者接受了长时间的抗生素治疗，康复顺利，无神经系统后遗症。据我们所知，这是第一个报道的SEA后续病例大肠杆菌中国人民解放军。

脊柱硬膜外脓肿（海）是一种相对罕见的感染，具有严重的潜在并发症。对美国大型学术医院的回顾性研究报告了每10,000次入学海洋的发生率[1]。海是一种难以捉摸的医疗条件，具有非特异性的临床介绍。因此，其诊断通常延迟，导致神经系统，有时是不可逆转的，缺陷。

细菌可以通过三个路线之一蔓延到硬膜外线空间：酸性，从脊柱或硬膜外程序期间通过直接接种脊柱的直接接种椎管。最常见的机制是从遥远的源（皮肤，呼吸系统或尿路感染）的血液源性，并且占案例的50％[2]。在大约三分之二的菌血症病例中，致病剂是金黄色葡萄球菌。其他较少的常见病原体包括革兰氏阴性芽孢杆菌（16％），链球菌（7％），凝壳酶阴性葡萄球菌和厌氧菌[3,4]。在三分之二的海上，可以找到一种感染条目。最常用的起源是皮肤和软组织，以及涉及脊柱或硬膜外区域的程序。许多海源源自脓菌盘炎[5]。然而，在大约30％的海中，感染源仍然不明。海洋的主要风险因素包括静脉注射药物，糖尿病，酒精中毒，硬膜外导管和创伤[2]。

肝脓肿是最常见的内脏脓肿类型。根据在英国[6]进行的一项回顾性研究，每年的发病率为每10万人2.3例。在东南亚有特别高的化脓性肝脓肿(PLA)的报道[7]。PLA是一种危及生命的感染，死亡率可达12%[6]。通常描述的PLA的易感因素有糖尿病、潜在的肝胆或胰腺疾病、肝移植和质子泵抑制剂的慢性治疗[6,8-10]。聚乳酸的一个可能的并发症是转移性播散，导致其他器官远处播散感染。

在这里，我们提出了一种与血液膨胀蔓延相关的海洋情况大肠杆菌（大肠杆菌)来自解放军的感染。我们也讨论目前的文献和其他记录的病例。

一个71岁的犹太男性向急诊室提供了两天的脑海易口疼痛的历史，伴随着饭后，伴有恶心和呕吐。近期没有高烧，泌尿育部或腹泻的历史。他的病史包括2型糖尿病，高血压，良性前列腺肥大，慢性背痛和前列腺癌的家族史。在演示文稿中，他的生命体征是：血压101/64，脉冲90和体温36.5ºC。除了轻度外延柔软，没有守卫或反弹，他的体检是不起眼的。墨菲的标志是消极的。他的心电图是正常的，没有缺血的迹象。实验室试验表现出白细胞增多症（13.9K白细胞，13K中性粒细胞），增加肝细胞酶（AST = 316 U / L，ALT = 250 U / L）并明显增加脂肪酶（8182 U / L）和淀粉酶（1850U / L）（表1）。他的脂质型材在正常范围内。 An abdominal ultrasonography exhibited a normal size fatty liver and a normal size gallbladder with mildly thickened hyperemic walls, without gallstones. There was no dilatation of the intra- or extra-hepatic biliary ducts. The patient was admitted to the surgical department with a diagnosis of non-biliary pancreatitis and conservative treatment was initiated with analgesics and fluids. Upon admission, the patient developed a fever of 38.7 ºC. His lab tests now revealed worsening leukocytosis and an increased level of C-reactive protein (155 mg/l) (Table 1).

在第二天，患者患有高胆管血症的肝细胞癌和胆汁淤积功能障碍，而他的脂肪酶降低至163 U / L.体检显示右上象限柔软。假设胆管炎的诊断。胸部X射线和尿培养是正常的。血液培养为非ESBL阳性大肠杆菌．因此，启动了头孢曲松和甲硝唑治疗。第二天（第3天）患者仍然是发热的，寒冷和腹痛，他的C反应蛋白水平升级至300 mg / L.由于胆结石最初未在超声中发现，我们决定进行腹部CT并进行内镜超声波和内窥镜逆行胆管胰岛素胆管素。CT揭示了极小的双侧胸腔积液，但没有任何其他病理发现：胆囊，肝脏，胆道，脾脏和胰腺的大小，形状和密度是正常的（图1A）。同样，内窥镜超声证明了略微增厚的胆囊和6mm常见的胆管，没有胆石病或胆氰化的证据。

在接下来的几天里，实验室值开始规范化;然而，腹痛的抱怨持续存在，患者仍然是发热，晚上发烧峰。因此，在第9天重复CT，揭示肝脏的区段4处的5.5 / 4.3cm脱索不规则病变，在相邻的门平分支中具有血栓（图1b，c）。为了进一步表征发现，在第12天完成腹部MRI，其显示出广泛的不规则方法，在T2增强，并且在肝脏的段2,4和8处包含多个小囊性空间（图1D）。这些发现与微PLA一致。在左门户分支中也会成像血栓，如CT上所示。从病变中取出活组织检查。但是，文化返回消极。我们引发了用低分子量肝素的抗凝血，继续进行抗生素治疗。

入院第9天，患者开始抱怨腰痛，下肢感觉异常，疼痛导致行走困难。在他的神经系统检查中没有运动或感觉缺陷。最初，由于他已知患有慢性背痛，所以推定为肌肉骨骼疼痛。然而，在接下来的几天里，病人的抱怨持续存在，并在腰部出现局灶性压痛。因此,脊髓磁共振成像进行了16天,也表现出一个非齐次5.3/1厘米L5-S1椎管的组织水平,后脊椎和硬膜囊周围(图2),注射对比剂后,一个增强的信号很明显在L5-S1水平,在骶骨的左翼,椎旁组织和椎间盘。诊断为SEA合并椎间盘炎和骨髓炎。病人被转到矫形科进行紧急手术。行椎板切开术、静脉切除术、分离部位和冲洗。引流脓液培养呈阴性。 During the subsequent days, drained secretions decreased to a minimum, the patient’s condition gradually improved and his back pain and paresthesia resolved. Furthermore, his lab tests normalized (Table 1). A follow up CT performed at day 24 exhibited almost complete regression of the liver abscesses (Figure 1E).

我们报告了一个PLA患者，有两个已知的感染易感因素，即糖尿病和胆管炎。pla大多是多微生物，混合肠道兼性和厌氧病原体。确切地说，是肠道革兰阴性杆菌大肠杆菌及肺炎克雷伯氏菌(k .肺炎)是最常见的细菌[11]。大肠杆菌在所述患者中鉴定了菌血症。直到20世纪80年代，大肠杆菌是美国血浆中最常见的分离病原体。然而，近年来的变化表明，K.肺炎在南亚和北美已经成为高度流行。据报道，在PLA中，高比率的随后菌血症，导致转移扩散到其他远处的器官，特别是当k .肺炎是病原[14]。事实上，台湾一项为期1年随访的回顾性研究显示，PLA患者发生转移性感染(肺脓肿、脓胸、肾和肾周脓肿、脾脓肿和SEA[15])的风险比非PLA患者高。值得注意的是，73%的pla的致病菌是k .肺炎，当分析仅限于时，结果得到进一步证实k .肺炎塑料[15]。一种明显的综合症，由k .肺炎据报道，载入由K1或K2胶囊介导的超水化表型以引起内生特牙炎和CNS感染的高速率[16]。同样，即使硬膜外脓肿被认为是罕见的并发症，至少有三个病例报告描述了转移的关联k .肺炎菌血症和肝脓肿可导致颈脓肿或SEA的发生[17,18]。

尽管极其罕见，但也有报道称，尿路感染后大肠杆菌引起的SEA病例[19,20]。据我们所知，这是第一个描述由于大肠杆菌解放军后的菌血症。

值得注意的是,虽然大肠杆菌从第2天的血液培养中分离，从肝脏脓肿和硬膜外采集的培养分别在第9天和第16天均为阴性。这很可能是由于在肝和硬膜外脓肿取样前一个多星期开始的抗生素治疗方案。通过适当的静脉抗生素治疗肝微脓肿，无需手术或经皮引流。这是由于病变多且太小，无法干预。

CT和超声是诊断肝脓肿的典型方法，前者对[21]敏感性较高。然而，CT不一定能发现微脓肿，也不能将其与肝实质弥漫脂肪浸润或肝转移[22]区分开来。确实，在我们的患者第3天进行的第一次CT检查中，微脓肿没有显示出来。仅在第7天观察到病变。在这种情况下，对比MRI被认为在定义和描述[23]时更准确。确实，随后的MRI证实了本例微脓肿的诊断。

我们患者的另一个有趣的发现是门静脉分支的血栓形成，在CT和MRI上观察到。该并发症还记录在文献中，特别是与之相关的k .肺炎肝脓肿，显著30%的病例[24,25]。有趣的是，脓毒性血栓性静脉炎也与较高的血源性脓毒性并发症发生率相关，提示血栓性静脉炎可能参与了[24]感染过程的传播。也就是说，一些研究表明肝静脉和门静脉感染性血栓的自发消退与k .肺炎PLA，通过针对潜在的脓肿治疗而不需要抗癌[26,27]。然而，数据不足以支持这种方法作为明确的共识。此外，在本案例中抗凝治疗在建立MRI的微脓性微脓性诊断之前启动。

虽然背痛、发烧和神经功能障碍是SEA最常见的症状，但它们很少同时出现。通常，症状逐渐进展，如Heusner[28]所描述的:从局灶性严重背痛，受累神经根分布的根痛，伴有膀胱或肠道功能障碍的运动无力，最后到瘫痪。SEA的死亡率为5%，主要是由于压倒性的败血症[2]。神经功能恢复与神经功能症状的持续时间密切相关，如果在手术前24-48小时出现瘫痪就不太可能恢复。不幸的是，硬膜外脓肿的预后往往是由于诊断的显著延误。

虽然我们的病人主诉背部疼痛和感觉异常，但体格检查没有显示任何运动或其他神经功能障碍。值得注意的是，SEA的诊断非常早，治疗迅速有效。临床怀疑的高指数和MRI的早期表现说明了这一成功的结果。

海洋的管理由手术干预组成，结合4-8周的抗生素治疗。如果骨髓炎也存在，需要6-8周的方案。后续MRI应在4-6周内进行。在本文的写作时，我们的病人已被4周的头孢曲松治疗，有意完成6周的抗生素治疗。通过这种治疗，他已经显着改善，并且在没有神经系统后遗症的情况下完全恢复。

我们描述一个独特的案例大肠杆菌肝微脓肿和门静脉血栓形成，随后出现菌血症和脊髓硬膜外脓肿。虽然也有类似的案例k .肺炎，这是第一例继发于大肠杆菌中国人民解放军。手术干预和抗生素治疗成功地治疗了SEA。虽然SEA是一种罕见的医疗实体，但如果不及时治疗，潜在的后果可能是灾难性的。因此，本病例强调了医生对SEA的认识，对其早期诊断和紧急干预的重要性。

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