单吻合胃旁路术中需要全胃切除术的Dieulafoy病变与术中大量消化道出血:一个病例报告

Ashraf Imam, Khalayleh Harbi*， Miller Rafael, Khoury Deeb, Buyeviz Victor, Guy Pines和Sapojnikov Shimon

以色列耶路撒冷，希伯来大学医学院，雷霍沃特，卡普兰医学中心外科

*通信地址:Khalayleh Harbi，普外科，Kaplan医疗中心，POB 1, Rehovot, Israel, Email: kraceve30@hotmail.com, harbikh@clalit.org.il

日期:提交:2017年9月06;批准:2017年9月14日;发表:2017年9月15日

如何引用这篇文章:Imam A, Harbi K, Rafael M, Deeb K, Victor B，等。单吻合胃旁路术中需要全胃切除术的Dieulafoy病变与术中大量消化道出血:一个病例报告。Arch Surg Clin Res. 2017;1: 051 - 055。

DOI:10.29328 / journal.ascr.1001008

版权:©2017 Imam A等。这是一篇在知识共享署名必威体育西汉姆联许可下发布的开放存取的文章，它允许在任何媒体上无限制地使用、传播和复制，只要原始作品被适当地引用。

关键词:单吻合胃分流术;Dieulafoy病变;胃肠出血;胃切除术;术中并发症。

Dieulafoy病变是一种罕见的消化道大出血的原因(定义为显性或隐性出血，其来源无法通过标准检查轻易确定)。它表现为本质上正常的组织动脉出血，但仍异常大，在胃肠道壁内未变细，在粘膜下层呈弯曲状走行，并在表面正常的粘膜[1]区突出为小缺陷。通常呈现在老年患者,它被认为是一个收购的现象在1884年最初是由Gallard分别描述(他最初的标签是胃的粟粒状的动脉瘤)和乔治·Dieulafoy的认为这是一个他称为消化性溃疡的早期形式exculceratio单纯形(2、3)。既往报道过Roux-en-Y胃旁路术治疗病态肥胖后Dieulafoy病变的延迟出血[4-6]。在这种情况下，鉴别诊断包括早期吻合口边缘溃疡，吻合器出血，甚至来自胃外[7]的晚期糜烂性出血。

在此，我们报告一例在单吻合胃旁路手术治疗病态肥胖时，由Dieulafoy的病变引起的术中大量上消化道出血。据我们所知，这是第一例在进行胃肠道手术时从术中识别的Dieulafoy病变出血的报告病例。

一名54岁女性，体重指数为54 Kg/m2，采用标准技术[8]行单吻合胃旁路手术。既往病史包括非胰岛素依赖型糖尿病和高脂血症。进行了一项全面的术前评估，包括上消化道造影研究、腹部超声检查、胸部x线检查、心脏压力试验、肺功能研究和标准血液检查。术前未进行常规食管-胃-十二指肠镜检查。

术中造胃囊，行胃切开术，以便日后吻合。此时，眼袋明显出血。从袋的下端到食管胃交界处的整条吻合器，包括吻合器，最初是成功的，使用线性吻合器在Treitz韧带远端200厘米(cm)处完成了胃空肠吻合术。

患者的血流动力学保持稳定，拔管和手术结束。拔管后几分钟，病人吐了很多带血的东西。患者再次插管，行EGD检查，发现大量胃内血及凝块，无法准确确定出血部位。病人被重新准备和覆盖，并进行了腹腔镜检查，发现一个极度扩张的胃残体，最初由针吸引流。采用腹腔镜-内窥镜联合技术，夹紧胃囊的传入和传出袢，很明显在靠近食管-胃交界处的小弯后壁有一个动脉出血点。在缝合线上方的几条腹腔镜缝合线和内窥镜用凝血夹子似乎控制了出血部位。

此时，患者已经接受了6单位的包装红细胞，6单位的新鲜冷冻血浆和6单位的血小板和500毫克静脉注射氨甲环酸(Hexacapron, Teva Pharmaceuticals, peach Tikvah, Israel)。患者出现体温过低(340C)。她被转到麻醉后护理病房进行进一步复苏。到达医院后不久，大量新鲜血液从鼻胃管和她的口腔中流出。她被转回手术室，通过双侧肋下(Chevron)切口进行剖腹手术，进行全胃切除术，切除胃袋和残余胃，将以前的胃空肠吻合术改为Roux-en-Y食管空肠吻合术。胆胰侧长200 cm，食道侧长40 cm。在距Treitz韧带远端30cm处进行喂饲jeeujenostomy。病人随后被转移到重症监护病房(ICU)进行康复治疗。术后除轻度肺炎外，其余病程都很顺利，并于术后第12天出院。病人现在已经手术6个月了，饮食正常，没有吞咽困难。 Histopathology of the stomach confirmed the typical appearances of a Dieulafoy`s lesion with a prominent thickened submucosal artery which had recently bled in the gastric pouch (Figure 1).

这个不寻常的病例表现为Dieulafoy病变的术中出血。这些病变很少在常规EGD中发现[5,9]，本例患者在术前EGD中检测可能为阴性。在减肥手术后上消化道大出血的处理是有争议的。在一个超级肥胖的病人，如目前，腹腔镜检查后，建议在术中EGD。这允许夹紧胃袋，以防止远端肠过度膨胀，如果需要进一步腹腔镜干预，可能会掩盖视野。病人通常可以通过腹腔镜和内窥镜方法的组合来进行治疗，根据手术环境和外科专业知识可以进行各种操作。这包括简单的胃切开术，直接缝合出血血管，放置内镜夹，利用内镜经照明确定准确位置，直至胃袋切除术和[11]再吻合。在本例中，胃囊形成于38Fr支撑物上，形成狭窄的囊。打开食袋并缝合出血点可能导致胃食管交界处明显狭窄。腹腔镜下通过内窥镜检查出血血管来控制胃左动脉是一种选择，然而，这种方法会像血管造影栓塞一样，危及胃袋的动脉血供应，而胃袋只依赖于这条供血血管。 For this reason, a decision was made to perform a completion gastrectomy and esophagojejunostomy. Since this patient did not undergo pre-operative EGD, and since the gastric remnant could be potential future source of bleeding, a decision was made to respect the gastric remnant as well.

胃绕道手术是一种有效的，通常执行的程序病态肥胖。对于术后即刻出现上消化道大出血的患者，我们采用的方法应该与那些在这类手术后出现延迟的潜在威胁生命的消化道出血的患者区分开来。在这些病例中，边缘溃疡比残余胃囊出血更常见，而从被排除的胃出血部位的确定是复杂的，需要使用新的技术，如双气囊小肠镜和胶囊内窥镜[12]。与其他Dieulafoy病例相比，胃旁路手术后Dieulafoy病变出血可能是一种不同的疾病，可能是由胃分裂后血管内压力突然增加引起的。在散发性Dieulafoy病例中，胃是最常见的部位，大多数病例沿小弯发生。90%的胃病变发生在胃食管交界处6cm以内。三分之一的病例是胃外，但是，可能位于食道，[13]小肠，[14]结肠，[15]，直肠[16]或肛管[17]。同时并发心肺功能障碍和肾功能损害的住院患者中Dieulafoy病变的患病率较高。内镜检查的典型表现是在正常的、未溃疡的粘膜区域内发现异常突出的血管，如果出血时，显示明显的喷溅。常见的替代外观是黏附的血块导致一个狭窄的点，在其他正常粘膜区域有微小的粘膜缺损。

内窥镜技术的进步提高了Dieulafoy病变的检出率，扩大了出血控制的选择范围，相应降低了与疾病相关的死亡率[18]。Dieulafoy的病变通常可以通过内镜治疗进行修复，这可能包括热电凝(使用加热器或氩等离子体探针)、局部注射治疗、机械绑带或最近使用的新型内镜显微缝合技术[19]。总的来说，与[20]内镜联合治疗相比，内镜单药治疗的再出血风险似乎中等高(10-40%)。一般来说，血管造影术和栓塞术只适用于内窥镜耐受的病例，以及那些病情足够稳定、可以安全转移到血管造影术组的患者。综上所述，我们报告一例罕见的Dieulafoy病变的术中出血。这是在对病态肥胖进行胃旁路手术后立即发现的，需要紧急全胃切除术。

这是第一例在单吻合胃旁路手术中Dieulafoy病变导致大量消化道出血的病例，需要切除胃囊。这种病变不同于散发的Dieulafoy病例，必须在胃旁路术中出血的每一例中考虑。

1. Dieulafoy病变引起的胃肠道出血:临床表现、内镜检查结果和内镜治疗。World J Gastrointest Endosc. 2015;7: 295 - 307。Ref。https://goo.gl/13cw7z
2. 胃的粟状动脉瘤，是致死性呕血的主要部位。巴黎Bull Soc Med Hop, 1884年;1: 84 - 91。
3. Dieulafoy的G. Exculceratio simplex。手术干预对病人进行连续的呕血，然后进行简单的胃切除。布尔医学院，1898年;49: 49 - 84。
4. Braley SC, Nguyen NT, Wolfe BM。胃旁路术后晚期消化道出血。ob Surg. 2002;12: 404 - 407。Ref。https://goo.gl/LoJSBk
5. Wade AD, Kothari SN。Roux-en-Y胃旁路术后Dieulafoy病变。Surg Obes Rel Dis. 2009;5: 135 - 136。Ref。https://goo.gl/3GjVEK
6. 胃旁路手术后残胃出血的处理。外科医生相关疾病2012;8: 3 - 5。Ref。https://goo.gl/rC4d5R
7. Sánchez Antúnez DJ, Fernández NC, Serrano JO。腹腔镜胃分流术后上消化道出血的罕见病例:胃残体侵蚀累及膈血管。2011年;7: 328 - 329。Ref。https://goo.gl/y8UN65
8. 关键词:胃旁路，腹腔镜，胃旁路减肥手术的另一个选择。杂志Endosc。1998;10: 636 - 638。Ref。https://goo.gl/TyPBC8
9. Dieulafoy氏病:内窥镜治疗与随访。肠道。1993;34: 1418 - 1421。Ref。https://goo.gl/9dZUCL
10. 术中内窥镜:腹腔镜下切除不寻常胃肠道病变的必要工具——一个病例系列。J Surg Res. 2009;155: 318 - 320。Ref。https://goo.gl/R9uFD5
11. 内窥镜与腹腔镜联合楔形切除治疗Dieulafoy病1999;69: 156 - 158。Ref。https://goo.gl/ajGXVX
12. Sakai P, Kuga R, Safatle-Ribeiro AV, Faintuch J, Gama-Rodrigues JJ，等。Roux-en-Y胃分流术治疗病态肥胖是否可行?双气囊肠镜的使用。内窥镜检查。2005;37: 566 - 569。Ref。https://goo.gl/dVMS3Z
13. 食管Dieulafoy病变:胃肠道出血的一种不寻常原因。Gatrointestinal Endosc。2011;73: 1055 - 1056。Ref。https://goo.gl/r1eq2g
14. 杜利克·拉科维奇E1，杜利克·M, Hubner D, Fuchssteiner H, Pachofszky T，等。小肠出血Dieulafoy病变:肠镜治疗的流行病学和疗效的系统研究。Gastrointest Endosc。2011;74: 573 - 580。Ref。https://goo.gl/kBv315
15. Jain R, Chetty R. Dieulafoy的结肠疾病。Arch Pathol Lab Med. 2009;133: 1865 - 1867。Ref。https://goo.gl/dtYf4y
16. 等。直肠Dieulafoy溃疡经内镜结扎成功1例。杂志。2006;20: 287 - 90。Ref。https://goo.gl/7rKcjd
17. Firat O, Karakose Y, Caliskan C, Makay O, Ozutemiz O, et al.;迪乌拉福伊氏肛管病变1例报告。Turk J Gastroenterol. 2007;18: 265 - 267。Ref。https://goo.gl/Vi5Qgk
18. Luis LF, Sreemasimhaiah J, Jiang Tang S, Afonso BB, Rockey DC。Dieulafoy胃肠道病变的定位、治疗效果和结果- UT西南消化道出血团队的经验。Gastrointest Endosc。2008;67: AB87。
19. Henderson JB, Sorser SA, Atia AN, Catalano MF。使用一种新型内镜下缝合系统修复食管穿孔。Gastrointest Endosc。2014;80: 535 - 537。Ref。https://goo.gl/zsESoe
20. Baxter M, Aly EH。Dieulafoy的病变:目前的诊断和治疗趋势。Ann R Coll Surg Engl. 2010;92: 548 - 554。Ref。https://goo.gl/h8QFwB