中毒性表皮坏死松解症——史蒂文约翰逊综合症发生的最严重的变异细胞介导细胞毒性反应与角质细胞的结果。最常见的煽动因素包括药物、感染。另一方面,Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过),是一种综合症,其特征是巨大的没有下调免疫反应激活免疫细胞产生的细胞因子风暴导致严重的组织损伤。

日期,几例相伴中毒性表皮坏死松解症(10)和Hemophagocytic Lympohystiocytosis(通过)在儿科患者的报告。这两种情况下都可以是致命的,儿科医生应该意识到这两个临床实体并不相互排斥,相反他们可能共存。

我们这里描述的中毒性表皮坏死松解症,复杂与Hemophagocytic Lymphohistiocytosis由于EBV感染与中枢神经系统的参与。

中毒性表皮坏死松解症(十)是一种危及生命,免疫反应,其特点是严重破坏黏膜与皮肤的表皮的超然和粘膜。十是最严重的变体史蒂文约翰逊综合症(sj)影响超过30%的身体表面积(BSA) [1]。

虽然sj / 10的精确的病理生理机制并不完全理解,众所周知,有对抗角化细胞的细胞介导的细胞毒性反应导致细胞凋亡[2]。(别嘌呤醇抗菌等药物磺胺类药、抗惊厥药物和非甾体抗炎药,构成最常见的触发sj / 10 [3]。然而某些情况下sj /十不是药物。在非药物因素、细菌(m .肺炎组β溶血性链球菌)和病毒感染(巴尔病毒、巨细胞病毒、HSV HHV-6&7,细小病毒)是第二个最常见的触发事件(4、5)。很少sj /十会导致恶性肿瘤的设置,即使少;它可以表现的急性移植物抗宿主病后骨髓移植(BMT) [6]。

临床表现的sj / 10包括发烧(通常是高质量),萎靡不振,黏膜与皮肤的病变。前驱症状类似流感的症状,大多数患者眼部瘙痒和吞咽困难,去年1 - 7天[3]。皮肤损伤通常在开头处紫斑及面部和上半身。他们是对称分布,随着时间的推移变得越来越合并。随着病情的发展,在几天内囊泡和水泡形成,皮肤开始脱落。临床检查显示积极的尼氏征(即分离后,表皮与真皮的温和压力)[7]。粘膜参与存在在大多数情况下,它可以跟或先于皮肤损伤[8]。sj /十死亡率高(> 30%)由于表皮损伤使患者容易麻木液损失,电解质失衡和体温调节功能障碍有关。出于这个原因,早期诊断,退出煽动代理和支持性护理,先决条件[7]。不幸的是,皮肤病变活检仅支持——内容具体,也没有诊断,这意味着sj / 10诊断,主要临床。 In addition to the above, another limitation is that there are not universally accepted criteria making diagnosis apart from crucial, challenging [3].

Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)是一种综合症,其特征是巨大的没有下调免疫反应激活免疫细胞[9]。自然杀伤细胞以及细胞毒性T淋巴细胞,它们负责细胞稳态的调节免疫反应,无法消除激活巨噬细胞[10]。因此,这种负面反馈的缺乏导致hyperactivated巨噬细胞分泌过量的细胞因子,导致细胞因子风暴。这严重hyperinflammation状态最终会导致严重的组织损伤,可导致多系统器官功能障碍和衰竭[11]。

通过分类为主(即家族)或次要的。主要通过是一种常染色体隐性障碍,引起的突变基因的分泌lysosome-dependent胞外分泌途径。它有一个估计发病率约1:50.000出生和被认为是致命的疾病的中位数生存不到2个月,如果未经处理的。家族通过进一步列为5根据基因类型。二次开发通过由于严重的免疫反应等刺激感染、恶性肿瘤和疾病紊乱。它被描述在免疫力低下和免疫活性的患者,绝大多数患者没有免疫抑制(10、11)。

典型的临床表现包括长期优质发烧结合脾肿大和血球减少。在大多数情况下,临床特征相似无论通过主要或次要的。

常见的结果包括,肝脏功能障碍和中枢神经系统症状从发作到脑病而不太常见的发现包括lympa-denopathy,黄疸和皮疹[11]。

尽管上述症状和体征可以发生在各种临床实体,通过组合强烈提示。为此,第一组展示的社会组织细胞诊断和治疗指南分别于1991年和1994年。诊断指南是在2004年更新,根据通过- 2004试验[12]。实现五的八个标准诊断。在病人的分子诊断一致通过,没有其他的诊断标准是必需的。

3.5岁女孩发烧住院了改变的意识水平由于EBV感染在儿科诊所,被称为儿科重症监护室由于传播erythymatous皮疹影响> 90%的体表和积极的尼氏征(图1)。

她还表现出口腔粘膜炎、脾脏和肝脏肿大。抗生素和液体复苏治疗管理。

因为疾病的严重性,她需要通气支持。鼻胃管(NGT)营养支持。

实验室调查显示白细胞减少(2000 /μl)和血小板(95.000 /μl),血清铁蛋白升高(6600μg / L)和高甘油三酯血症(400 mg / dL)。

由于涉嫌通过高,骨髓活检显示hemophagocytosis执行。随后,我们的病人治疗根据通过协议和依托泊苷、Dexamethazone和环孢霉素。聚合酶链反应(PCR)的骨髓样本,检测eb病毒DNA (3.3 x 103拷贝/毫升)。

此外,由于血球减少我们的病人收到粒细胞集落刺激因子(包含)生长因子与广泛的抗生素和抗真菌治疗(collistin、tazocin meropenem,万古霉素,collistin, tazocin, micafungin)。

出院病人机械通气在第十天的住院治疗。然而,在即将到来的日子她表现出逐渐恶化,14天后,她又插管。在这个阶段,我们的病人由于碎片发达气道阻塞。执行环甲软骨切开术,确保气道。

在这个时候,她经历了2心脏骤停事件后续成功治疗呼吸窘迫。外部安装起搏器48 h。

支气管镜检查是执行,发现大面积溃疡中毒性表皮坏死松解症。第二个1星期后支气管镜检查结果是正常的。我们的病人,出院机械通气在28日的一天,她仍然在无创呼吸机支持(俄亥俄州系统)。

拔管后,中央病因的病人表现出高血压的可能,她收到了联合降压治疗血管紧张素转化酶抑制剂,b-blocker和钙通道阻滞剂。

病人在疾病进展,发展严重脑炎(无法响应环境刺激和口头沟通)。因为严重的皮肤病变,腰椎穿刺不能执行,因为这个原因先生成像是唯一的方法来评估中枢神经系统的参与。

病人接受了脑部MRI中并没有透露任何损伤或扩散限制大脑实质。颞角都在正常范围内(图2)。

为中心的新的一个月后MRI显示病变的基底神经节与高信号强度天赋(图3)和低信号强度在t1加权图像。也有真正的限制diffusion-weighted图像内部和外部胶囊(图3 b)。

病人是提交一个新的大脑核磁共振,20天后,显示基底神经节病变更广泛的天赋(图4)和DW图像。然而,壳核和苍白球双边超级激烈在t1影像(图4 b)。这些发现可以兼容高铁血红蛋白的存在,由于潜在的有毒的侮辱。此外,颞角扩张,弥漫性脑萎缩。胼胝体略减少异常信号后的一部分(图4 c)。

后续核磁共振成像,在接下来的2年,心室的扩张系统更为突出和严重残余沿基底神经节神经胶质过多症(图5)。没有证据表明diffusion-weighted图像上的限制。

尽管皮肤斑丘疹的皮疹是通过描述[13],广泛的病变和广泛的表皮坏死是极其罕见的,只有少数情况下的巧合sj / 10和通过在儿科患者已报告14 - 19 []。我们认为,重要的是要强调这两个危及生命的临床实体可能共存。

在大多数发表的病例,通过十在我们的病人,因此开发sj /。这两种疾病共同触发,比如毒品和感染。在我们的例子中,我们假设EBV感染是致病因素十以及通过。

我们无法确定,如果出现皮肤损伤通过之前只是一个观察或如果它是疾病进展的象征,作为一种常见的缺陷激活通路的一部分CD8 +淋巴细胞,在sj /十后者攻击角化细胞促进其凋亡,在通过他们无法抑制巨噬细胞激活。

不包括在中枢神经系统参与诊断标准;然而这是一种常见的表现在通过的发病率高达70%,可以发生在演讲或整个病程进展。[20]。

中枢神经系统症状的发生是由于大脑激活淋巴细胞和巨噬细胞的浸润和展览各种症状。长期赤字(电动机或conginitive)是有可能发生。常见的症状包括:改变意识癫痫,共济失调,假性脑膜炎,颅神经麻痹、偏瘫、四肢瘫痪和升高颅内压(ICP)的迹象。评估神经功能需要腰椎穿刺(禁忌的情况下与ICP)升高的CSF分析和神经影像。

MRI形态的选择评价中枢神经系统的参与,尤其是在病人CSF分析不能被执行,在我们的病人,由于腰部的皮肤损伤。

两国在基底神经节病变,对称,hyperintense在t2加权图像和天赋,除了扩散限制酒后驾车,是EBV脑炎的影像学表现特征。诊断是按照积极EBV测试和脑炎的小病人的临床症状。也有参与的压部,后者是一种罕见的发现这个实体。扩散限制酒后驾车可能归因于hemophagocytic渗透,因为神经元损失和水肿[21]。

既没有参与的皮层,或脑干或白质。

有趣的是我们的病人还显示进步的脑容积损失和扩张室系统的串行的大脑核磁共振扫描。Extra-axial流体集合并没有观察到。脑萎缩是通过兼容。与通过其他成像发现可能存在,但并不具体的疾病——白质高信号强度,皮质或皮质下的病变在t2加权图像和天赋有或没有提高。Leptomeningeal增强后可能出现钆的管理。在我们的例子中,没有证据表明异常增强[22]。指的是10 /史蒂文约翰逊综合征影像学表现不典型。

总结我们想强调:

ΕBV-HLH通常是第一个发现持续发烧,对抗生素。

在临床方面,它可分为neoplasmatic疾病以及传染病/反应性疾病。为了建立EBV-HLH病人的诊断必须EBV阳性。另一方面,通过快速诊断是建立了一套诊断指南(临床和实验室研究结果-社会组织细胞)。

应该注意的是,这两个sj (Steven Johnson)和通过高死亡率的赞同一分之二病人尤其危险,灾难性的。超过30%的病人被诊断为EBV-HLH屈服于疾病或并发症。

不幸的是相关文献关于这些共存的临床实体非常有限。然而推测可能存在异常的刺激淋巴细胞,呈现双临床表现。许多点仍难辨认的,答案可能可能只发现在基因水平。本病例报告的范围增加了文学和提醒医生不仅为实体,还涉及共存,病人将承担巨大的代价。

研究限制可能是唯一的事实证据提供的使役动词含义从最初EBV感染EBV DNA的检测骨髓活检样本。PCR结果的DNA,在最好的情况下,表明存在本身,不证明活动的病毒疾病表型的上下文中。,这是可以理解的文本检测通过实时定量PCR方法可能不是很标准协议的实验室评估患者样本在初级保健中心(医院)。因此,指控EBV感染作为一个真正的和唯一的诱发因素,一方面,谨慎对待,但另一方面仍然认真考虑。在我们看来后者应该强烈建议,如果没有建议,为未来诊断努力。

最后,根据我们的经验的临床医生参与的诊断和管理十必须警惕通过共存的可能性,特别是在案件严重多器官系统的参与。十的死亡病例可能出现症状可能最终与通过有关,适当治疗可能对病人的结果是至关重要的。

在我们的例子中化疗治疗是成功的

(检测EBV DNA复制)和骨髓transplan-tation是可以避免的。病人出院了94天,有严重的神经系统后遗症。Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)是一种潜在的致命hyperinflammatory条件与遗传和后天原因。EBV感染是最常见的病毒病原学的因素。

通过诊断是具有挑战性的,这危及生命的条件可以诊断或误诊,因为疾病的症状和体征可以发生在各种各样的临床实体。

特别是在有共处十/通过的情况下,有更高的风险误诊由于重叠的临床特征。

医生应该意识到这种罕见的临床实体,更罕见的巧合,因为启动相关的适当的治疗是更有利的结果。

尽管不包括在中枢神经系统参与通过的诊断标准,我们必须指出,大多数患者中枢神经系统表现。因此,一个孩子无法解释的神经症状和发热、脾肿大和血球减少,应该彻底调查。

1. 斯特恩RS, Divito SJ。史蒂文斯—约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症:协会、进步的结果,Pathobiology-Thirty年但仍要做的事情。J投资北京医学。2017;137:1004 - 1008。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28411832
2. 约瑟夫A1, Bensussan Boumsell L, Deniaud, Moslehi H, et al .中毒性表皮坏死松解症:效应细胞还细胞毒性T细胞。J过敏Immunol。2004;114:1209 - 1215。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15536433
3. Ferrandiz-Pulido C1, Garcia-Patos诉回顾史蒂文斯—约翰逊综合征的原因和中毒性表皮坏死松解症的孩子。拱说孩子。2013;98:998 - 1003。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23873883
4. 李维N1, Bastuji-Garin年代,Mockenhaupt M, Roujeau JC, Flahault, et al .药物史蒂文斯—约翰逊综合征的危险因素和中毒性表皮坏死松解症儿童:汇集分析。儿科。2009;123:297 - 304。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19153164
5. Hirata Kunimi Y, Y, Aihara M, Yamane Y, z Ikezawa统计分析肺炎支原体感染造成的史蒂文斯—约翰逊综合征在日本。Allergol Int。2011;60:525 - 532。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22113160
6. 马赛FI1,法里斯J,亮度LG、Gabali, Uberti JP,等。广泛的中毒性表皮坏死松解症和急性同种异体的造血干细胞移植后移植物抗宿主病:诊断和管理挑战。J燃烧实用护理杂志2014;35:e431-5。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24476990
7. 哈里斯V,杰克逊C,库珀对中毒性表皮坏死松解症。Int J摩尔Sci . 2016;17:2135。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5187935/
8. Guillaume JC Revuz J, Roujeau JC, Penso D,都兰r .中毒性表皮坏死松解症的治疗。完成的经验。拱北京医学。1987;123:1156。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3631999
9. 施瓦茨RA,麦克唐纳的PH值,李BW。中毒性表皮坏死松解症:第二部分。预后、后遗症、诊断、鉴别诊断、预防和治疗。J是专科北京医学。2013;69:187. e1。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23866879
10. Larroche c Hemophagocytic lymphohistiocytosis成人:诊断和治疗。关节骨脊柱。2012;79:356 - 361。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22464018
11. 乔治先生Hemophagocytic lymphohistiocytosis:回顾病因和管理。J血液地中海。2014;5:69 - 86。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062561/
12. 伤势M1,叫G,费舍尔,抓,布兰奇年代,et al . Hemophagocytic lymphohis - tiocytosis:诊断、治疗和预后因素。报告的122名儿童从国际注册表。白血病1996;10:197 - 203。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8637226
13. 抓JI1,霍恩,伤势M, egele RM, Filipovich啊,等。2004年通过检测:诊断和治疗指南hemophagocytic lymphohistiocytosis。Pediatr。血液癌症。48:124 - 131。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16937360
14. Fardet L1, Galicier L, Vignon-Pennamen MD,雷尼埃年代,格拉我,等。频率、临床特征和预后的成人患者的皮肤表现活性haemophagocytic综合症。Br北京医学。2010;162:547 - 553。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818067
15. Sniderman JD、Cuvelier GD Veroukis年代,汉森g .中毒性表皮坏死松解症和hemophagocytic lymphohistiocytosis:病例报告和文献综述。情况下众议员2015;3:121 - 125。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4352368/
16. 风扇ZD,钱其琛XQ, Yu HG。全血细胞减少症作为史蒂文斯—约翰逊综合征的早期指标复杂hemophagocytic lymphohistiocytosis:一个案例报告。BMC Pediatr。2014;14:38。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24512039
17. Kawachi Y,伊藤,藤泽Y, Furuta J,中村Y, et al。表皮细胞坏死与直接表皮渗透eb病毒(EBV)编码的小核RNA-positive T淋巴细胞在患者EBV-associated haemophagocytic综合症。Br北京医学。2007;157:1053 - 1056。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17725675
18. 陈曾h . x史蒂文斯—约翰逊综合征的病例报告复杂与巨噬细胞活化综合征。Rheumatol众议员2009;1:30 - 31。
19. Sharma N,克拉克J,范教授H·埃夫隆D,麦格雷戈D, et al . TEN-like EBV阳性t细胞淋巴增殖性疾病的爆发设置,通过在一个孩子。Australas。北京医学。2013;55:e44-e47。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23573996
20. Pakran J, K Pavithran Kuruvila年代,阿南德·m·史蒂文斯—约翰逊综合征和hemophagocytic综合症的共存。印度J Pediatr北京医学。2013;14:83。
21. 霍恩,Wickstrom R,约旦MB,叶EA,纳,et al。如何治疗中枢神经系统参与Hemophagocytic Lymphohistiocytosis吗?咕咕叫神经治疗选项。2017;19:3。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5290057/
22. 抓J-I, Nennesmo i Neuropathologic发现和神经症状在二十三岁孩子hemophagocytic lymphohistiocytosis。J儿科。1997;130:358 - 365。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5290057/
23. Shieh AC,居尔E,史密斯哒,Tirumani SH,贝克RC, et al . Hemophagocytic Lymphohistiocytosis:放射科医生的底漆。杂志是J Roentgenol。2020;214:W11-W19。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31532253