急诊部门的Meclizine处方并在老年人返回访问

背景:美利嗪是急诊科（ED）出院后诊断为周围性眩晕的患者的常用处方药，但老年患者应避免服用。

目的:本研究旨在确定Meclizine使用的使用与返回患者65岁的患者1周内返回eD之间的相关性。

方法:这是一项为期5年的回顾性观察研究，在2个城市三级急救中心进行。纳入标准包括>年龄65岁，在急诊科给予美氯嗪或按处方出院的患者。在7天内复查诊断、处方和回访图表。

结果:共有1608名患者超过65岁，符合纳入标准，669名患者被确定为在ed和962中接受麦克利嗪，他们没有收到Meclizine（ED或Ed或Ed Plus家庭处方）。在梅西林患者的患者中，548名（84.8％）给出了家庭处方，其中7天内有36（6.6％）返回。在没有家庭处方（121）的ED中给予Meclizine的患者有16个返回访问（13.2％）。在非麦氯嗪组中，102名患者（10.6％）在7天内进行了回访。

结论:在诊断良性头晕后，从Ed从Ed排出的老年患者返回访问没有增加。放电时的麦考玺处方与1周内较少的返回访问相关联。持续的头晕是回报访问的最常见原因;没有有文件的弱点，晕厥/跌倒或低血压。

头晕和眩晕是急诊医生遇到的常见症状。不仅对头晕的评估是一个诊断难题，治疗方式也很有限，特别是在老年患者中。前庭抑制药物通常在急诊科(ED)住院期间使用，如果怀疑眩晕的周围病因，则作为出院处方来治疗症状。用于治疗周围性眩晕的药物包括止吐药、抗组胺药(如美氯嗪)或苯二氮卓类药物。

甲氯嗪是一种较为常见的处方药物，从急诊出院的患者诊断为周围性眩晕。美国老年医学会(AGS)将美氯嗪列为65岁以上患者应避免使用的药物，因为它具有很强的抗胆碱能特性，会增加精神错乱、跌倒/骨折和总体死亡率的风险。尽管传统上用于门诊护理设置，急诊科(ED)开始使用比尔斯标准作为ED处方的指导。尽管有现有的建议，但可能由于缺乏更安全的替代药物，这一脆弱年龄组仍在使用美氯嗪。本研究的目的是评估65岁或以上的急诊科(ED)患者在急诊科住院期间接受美氯嗪处方。这项回顾性研究旨在确定65岁以上患者使用美氯嗪与1周内急诊回访的相关性。

这是一项回顾性观察研究，于2012年6月4日至2017年12月31日在2个三级护理EDs进行。入选标准包括所有患者年龄65岁以上了ED的主诉头晕或眩晕,随后退出。我们排除患者给予最终的诊断中央眩晕的原因,或者需要进医院。研究组包括在急诊科接受美氯嗪治疗或在家庭处方下出院的患者。对照组包括65岁或以上的患者，主诉为头晕或眩晕，出院时未服用任何药物。

使用标准SQL查询对电子病历进行查询，查询内容包括年龄、主诉、临床印象、性格、急诊科开出的药物、家庭处方和7天内的回访情况以及主诉的回访情况。本研究已获本机构机构审查委员会批准。

主要结果包括在7天内返回ED。二次结果包括第二次介绍的主要投诉，特别是胃肠道投诉，头晕，弱点，低血压，晕厥或跌倒。Meclizine集团由那些收到家庭处方的人和仅在ED中获得的人分类。报告了人口特征。向每组的每组报告7天重新审查的速率，并使用Chi-Square测试将每个Meclizine组进行比较，并且描述了返回访问的主要投诉。比较被认为是统计上的重要意义P-值< 0.05。数据使用IBM SPSS Statistics version 25.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL)进行分析。

在研究期间，有669名年龄在65岁或以上的患者在急诊科接受了美氯嗪治疗。从现有数据来看，430名女性(67%)和214名男性(33%)。大多数患者(N=353，55%在65-74岁之间，其次是200（31%）在75-84岁之间。90名（14%）患者年龄在85岁或85岁以上（表1）。其中548名患者接受了家庭处方。在这一组中，7天内有36次回访（6.6%）。在这些回访中，12次是持续性眩晕（32.4%）。4次回访为腹痛/恶心/呕吐（10.8%），21次回访（56.8%）为其他与头晕/眩晕或美利嗪无关的轻微投诉。没有关于虚弱、晕厥/跌倒或低血压的主要主诉报告。在对照组中，962名患者在急诊住院期间和出院时出现头晕，未使用美利嗪。其中102名患者（10.6%）在一周内进行了ED回访；头晕12例（11.8%），虚弱13例（12.7%），腹痛/恶心/呕吐8例（7.8%），其他61例（60%）。在急诊科仅服用美利嗪而没有家庭处方的患者（121人）在7天内有16次回访（13.2%）；腹痛/恶心/呕吐2次（12.5%），头晕2次（12.5%），虚弱1次（6.3%），晕厥/跌倒1次（6.3%），其他原因10次（62.5%）。出院时服用美利嗪处方的患者与未服用美利嗪的患者相比，7天回访率显著降低（6.6%）vs.10.6%,P= 0.009)(表2-4)。

眩晕是ED中常见的主诉，尤其是在老年人群中[1]。在最近的一项估计中，眩晕和眩晕约占急诊科（ED）投诉的4%，每年的医疗费用估计超过40亿美元[10]。头晕是一个通用术语，通常用于描述各种症状，如眩晕、头晕、晕厥前和不平衡。考虑到跌倒风险的增加以及随后功能和心理社会结果的降低，老年人的眩晕尤其令人担忧[2]。头晕有许多不同的原因，往往是多因素的；通常症状可能是周围原因（前庭神经炎、中耳炎、唇炎、梅尼埃病、听神经瘤、良性阵发性位置性眩晕）或中枢原因（偏头痛、脑干或小脑梗死、多发性硬化、肿块病变）的结果。头晕的其他原因可能与心脏病理、电解质异常或药物副作用有关（尤其是老年患者常见的多种药物）。一项评估老年人平衡障碍的全国卫生保健调查报告，超过40%的人与不明原因有关。在那些有正式诊断的患者中，最大比例（11.3%）与药物副作用有关[9]。

良性与危及生命的眩晕和眩晕的诊断超出了本文讨论的范围，然而，大多数向急诊科提出的眩晕的主诉被发现是由于周边原因而不是危及生命的。一旦排除了晕眩的紧急病因，挑战就变成了如何最好地管理良性但烦人的症状。治疗外周性眩晕有几种药物，包括抗组胺药(美氯嗪、苯海拉明)、止吐药(昂丹西酮、丙氯拉嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺)或苯二氮卓类药物。所有这些药物都是用来抑制前庭系统的，但是它们有不同的作用机制和副作用。以上所有类别包括Beers列出的老年患者(65岁以上)应避免使用的药物，这使得该人群的对症治疗变得困难[16]。比尔斯标准是由美国老年医学会(AGS)制定的，它列出了老年人应避免服用的可能不恰当的药物。该标准适用于老年人，但姑息治疗或临终关怀除外。据估计，多达30%的老年患者入院可能与药物相关的并发症或副作用有关，因此选择使用这些高风险药物必须与可能的危害进行权衡。因此，治疗老年人群头晕的选择是有限的。

治疗良性眩晕最有效和最常用的处方药之一是美利嗪，它是第一代抗组胺药。美利嗪是一种H-1哌嗪衍生物镇静抗组胺药。口服给药后，其最大血浆浓度在口服给药后1.5至6小时之间达到，且其血浆消除半衰期为5至6小时。一在体外代谢研究发现CYP2D6是美氯嗪代谢的主导酶。它以代谢物的形式从尿液中排出，以未变药物的形式从粪便中排出。美氯嗪起效约1小时，作用持续8 ~ 24小时。

三聚氰胺具有抗胆碱能，中枢神经系统抑制剂和钠通道阻断特性。用于治疗晕车引起的头晕、恶心、呕吐以及前庭系统疾病引起的眩晕。虽然美氯嗪的作用机制尚不完全清楚，但该药物的中枢抗胆碱能作用抑制迷宫兴奋性和前庭刺激。它也被认为是调节髓质化学受体触发区和减少或抑制呕吐[15]。

美氯嗪在啤酒的清单上，它不推荐用于老年患者。甲氯嗪具有很强的抗胆碱能;其清除率随年龄增长而降低，当用作催眠药时，耐受性增强。它在老年患者中的使用增加了精神错乱、口干、便秘和其他抗胆碱能作用或毒性的风险。

本研究结果发现，在诊断为周围性眩晕或头晕后出院使用美氯嗪的老年急诊科患者中，回访率没有增加。事实上，美氯嗪处方与1周内急诊总回访次数减少有关。一周内的回访被用作替代不良事件，促使返回急诊室进行进一步评估。急诊病人72小时的计划外复诊经常被用作急救医学绩效衡量指标，并被提议作为衡量提供者绩效的指标[11,12]。由于多种原因，选择7天的回访窗口作为与药物相关的不良结果的更合适替代。较长的时间允许捕捉在初次出院后延迟配药的患者，为美氯嗪的药效达到治疗阈值提供了时间，并允许延迟向医院提交报告。

由于美利嗪使用最常见的副作用是头晕、疲劳/虚弱和胃肠道不适，我们将重点放在那些提出主要投诉的患者身上，作为美利嗪使用副作用的衡量标准。结果显示，在所有组中，持续性眩晕是最常见的回访原因。在美利嗪处方组中，没有关于虚弱、晕厥/跌倒或低血压的主诉记录，但这些主诉通常在非美利嗪组中报告。跌倒或报告的晕厥/低血压可能增加跌倒的风险，这将是限制老年人使用的更令人担忧的副作用之一。高达50%的老年患者因跌倒而在6个月内发生严重不良事件（包括骨折、住院治疗和死亡）[13]。使用具有镇静作用的药物会增加这些不良事件的风险。

患有良性头晕或眩晕的老年患者出院具有挑战性，可能存在潜在问题或共病，可能导致头晕或眩晕的持续症状。虽然我们的结果显示美利嗪与急诊室的返回率较低相关，但应评估患者可能影响管理和回访可能性的因素，包括活动障碍、平衡问题、中枢神经系统紊乱、跌倒风险和家庭支持的可用性[8]。美利嗪治疗周围性眩晕的处方与老年ED患者回访次数增加无关。

本研究的设计是一个回顾性图表综述，基于从卫生系统电子医疗记录(EMR)中提取的5年期间的数据。因此，从这些结果中得出的结论有很大的局限性。虽然甲氯嗪的处方与1周内急诊回访次数减少之间确实存在关联，但没有因果关系。由于所有分析都是在回顾性庄园中进行的，因此没有机会对患者进行关于美氯嗪使用的具体随访。从电子病历中无法评估是否已经配药，是否正在服药。

由于回顾性评论的性质，我们无法确定回报首席投诉与麦考杉的使用之间的关系。患有归因于可能的药物副作用的投诉的可能患者没有服用药物，或者其他改变患有不相关投诉的健康或行为。

老年患者经常在家中服用多种药物，并伴有许多副作用，这可能导致结果混淆。本研究未控制或解决其他家庭用药和可能的药物相互作用。在未来的研究中，这可以通过随访或随访后调查与患者直接互动来澄清。我们还排除了住院患者，他们可能仍在接受症状治疗；因此，排除住院患者可能会忽略更严重的美利嗪效应。也有可能在谁可以接受美利嗪处方方面存在固有的医生偏见。医生可能会给更健康的患者开美利嗪，一般来说，这些患者服用的药物较少。

返回访问被用作不良事件的代理人。数据提取方法意味着我们仅限于审查我们自己的医院系统内的返回访问。没有机制在外部医院，紧急护理设施或患者的个人初级保健提供者进行返回访问。鉴于该研究的城市地区内的医院内的高密度，有可能对我们的系统之外的EDS进行后续访问，随后未被EMR捕获。这可能导致返回额访的药物相关投诉。

进一步研究的建议包括预期随机对照试验，其中有一个适当的后续机制，以准确评估家庭使用麦考序，并捕获到医疗保健提供者的所有返回访问，包括单一健康之外的人护理系统。

综上所述，在诊断为周围性眩晕或头晕后，服用美利嗪处方出院的老年ED患者的回访率没有增加。美利嗪处方与1周内较少的ED整体回访相关。持续性眩晕是该组患者回访的最常见原因，没有关于虚弱、晕厥/跌倒或低血压的主要投诉。美利嗪的短期益处是显而易见的，但不清楚老年患者的益处是否会持续更长时间。本文为后续的长期研究和观察提供了初步的方向。

作者贡献

Alicia Minns：概念化、方法论、调查、写作评论和编辑、可视化、监督。罗纳德·邓雷：调查，撰写初稿。爱德华·卡斯蒂略：软件，形式分析。萨曼莎·麦格隆：调查，撰写初稿。

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