《精神障碍诊断统计手册第五卷》(DSM-5)是美国精神病学协会在2013年出版的具有影响力的精神病学诊断指南教科书。这有助于确保医生在使用诊断术语时保持一致。

在题为"精神障碍的定义"的重要章节中，它指出"对常见的压力源或损失，如所爱之人的死亡，可预期的或文化认可的反应不是精神障碍"。也就是说，DSM-5中至少有三个地方与那些为失去亲人的人提供帮助的人有关。

•详细说明重度抑郁症[包括重度抑郁症（MDD）和双相情感障碍（BP）]与悲伤之间的区别。

•承认“分离焦虑障碍”，以前是在童年时发现的，现在可以在成人生活中诊断出来。

•纳入“持续性复杂丧亲障碍”(PCBD)的可能新诊断的进一步研究条件。

自2013年发布DSM5以来，发生了大量的研究和争论。因此，PCBD被修改并更名为长期悲伤障碍（PGD）。

丧亲后严重抑郁

人们早就认识到，MDD和BP的发作可以由各种各样的主要压力触发。为了降低将悲伤与重度抑郁症混淆的风险，之前版本的DSM排除了在丧亲后的前六个月首次诊断重度抑郁症，而允许在其他类型的损失之后诊断。批评人士指出，丧亲之痛可能引发严重的抑郁症，甚至可能导致自杀。仅仅因为抑郁症患者失去了亲人，就剥夺他们获得医疗诊断和治疗的权利，这是不合逻辑和不公平的。在DSM-5中，这种排除已经被移除。

“对重大损失的反应可能包括强烈的悲伤情绪、对损失的反思、失眠、食欲不振和体重减轻……类似于重度抑郁发作(MDE)”。

这显示了在丧失亲人后产生的MDE与正常悲伤的诊断特征。要了解更多的细节，请参考DSM-5教科书。应该指出的是，这些标准得到了非常仔细的研究的支持。事实上，DSM在医学领域受到尊重的原因之一就是，它是基于证据的，而不是个人医生的心血奇想，不管医生级别有多高。

有人建议，取消“排除丧亲之痛”的规定，只会导致DSM所要防止的混乱。虽然有些医生认为这是真的，但在医学实践中，重度抑郁症是最常见的精神疾病之一，每个医生都应该知道如何诊断它。DSM的存在有助于确保这一点，并提供了可用于医疗过失案件的权威证据。

分离焦虑症

在DSM-5中，分离焦虑症（SAD）是焦虑症的一个子类，其特征是恐惧（“对真实或感知到的迫在眉睫的威胁的情绪反应”）或焦虑（“对未来威胁的预期”）“以及相关的行为障碍”。

它被列入这里有三个原因，1)它通常由失去一个有关系的人引发，2)它经常是长期悲伤障碍的前兆，3)分离悲痛是悲伤“痛苦”的一个显著特征。

SAD诊断标准

A)对与自己所依恋的人分离感到极度恐惧或焦虑，发展上不适当，至少有以下三种情况可以证明:

1.当预期或经历离家或与主要依恋对象分离时，经常性和过度的痛苦。

2.对失去主要依恋对象或对他们可能造成的伤害(如疾病、伤害、灾难或死亡)持续而过度的担忧。

3.持续和过度担心经历导致与附件人物分离的不良事件（例如迷路、被绑架……）

4.由于害怕分离，长期不愿或拒绝外出、离家、上学、工作或到其他地方。

5.对孤独或没有主要依恋对象的持续和过度的恐惧或不情愿……

6.坚持不愿或拒绝离家在外睡觉，或不带依恋的身影入睡。

7.关于分离的反复噩梦。

8.当发生或预计与主要依恋对象分离时，身体症状(例如头痛、胃痛、恶心和呕吐)会反复抱怨。

B） 恐惧、焦虑或回避是持续的，儿童至少持续4周，成人通常持续6个月。

C)紊乱引起临床显著的痛苦或社会、学术、职业或其他重要功能领域的损害。

D)……也不能用另一种精神障碍来解释…

流行:在美国，成人患病率为0.9%-1.9%，儿童患病率为4%。在社区中女性比男性更多。

发展和过程分离焦虑在幼儿期是正常的，分离的容忍度随着年龄的增长而增加，是依恋安全的标志。在成年人中，分离焦虑症可能会限制患者应对环境变化的能力（例如搬家、结婚）。。。通常过分担心子女和配偶的分离。。。[这可能导致]父母过度保护、检查和入侵。

危险和预后因素

环境问题通常是在生活压力下产生的，特别是在失去亲人或宠物之后。父母的过度保护和侵犯可能与SAD有关。

遗传和生理遗传力…73%的六岁双胞胎在社区样本中，女孩的比例更高。患有SAD的儿童对使用富含二氧化碳的空气的呼吸刺激表现出更强的敏感性。

文化……文化差异…对分离容忍的期望，孩子与父母分离的年龄和…相互依存的预期。

性别问题女孩比男孩更容易逃学。但男孩在表达恐惧时更为间接。

自杀风险和威胁。增加了包括SAD在内的所有焦虑症。

2020年提出的诊断标准

长期悲伤障碍（PGD）：在撰写本文时，此处给出的迭代已由DSM批准，但仅需考虑40天公开咨询中提出的意见。现在结束，我们等待最终批准以及任何进一步的修改。

PGD诊断标准

至少12个月前与死者家属关系密切的人死亡。

自死者去世以来，出现了一种悲伤的反应，其特点是对死者的强烈渴望/渴望，或对死者的思想或记忆全神贯注。至少在过去的一个月里，这种反应几乎每天都有临床意义。

由于死亡，至少在过去一个月内，几乎每天都会出现以下至少3种具有临床意义的症状：

1.身份瓦解(例如，感觉自己的一部分已经死亡)

2.明显的对死亡的不信任感

3.避免让人想起那个人已经死了

4.与死亡有关的强烈情感痛苦（如愤怒、痛苦、悲伤）

5.在生活中难以继续(例如，与朋友相处、追求兴趣、规划未来等问题)

6.情感麻木

7.觉得生活毫无意义

8.强烈的孤独感（即感到孤独或与他人分离）

D.该障碍在社会、职业或其他重要功能领域造成临床上显著的痛苦或损害。

E.丧亲反应的持续时间明显超过了个人文化和背景的预期社会、文化或宗教规范。

F.其他精神障碍不能更好地解释这些症状。

DSM的研究小组得出的结论是，有强有力的证据表明:这一被提议的分类符合精神障碍的定义;证明了有效的实质性证据;有很强的临床效用的证据;具有良好的鉴别效度;结果表明，个体标准具有良好的重测信度。此外，专家组发现，这些数据有力地支持C标准的3/8症状切分，而且在作出诊断之前，在丧亲之后的12个月表明了这一点。

伦理问题

患者已经对自己的精神健康感到担忧，Dyregrov的研究[1]表明，患者和他们的家人不会因为精神病诊断而感到不安，他们会确信自己有可以治疗的已知病症，而且他们没有精神病(“疯了”)。在我看来，诊断和治疗的特权通常大于所有精神病诊断所面临的耻辱。疾病也能唤起人们的同情，家人也不太可能像现在这样拒绝或评判患者“虚弱”或“依赖他人”。医生也更有可能对病人感兴趣，并且在许多没有为丧亲之人提供适当服务的地区，他们会确保引进这些服务。如果PTSD可以作为参考，那么将PGD纳入DSM将吸引比目前更多的研究，并确保诊断标准中的任何缺陷都得到改善。

DSM-5将SAD列为儿童和成人期的一种疾病。我自己对不安全的依恋和对失去的反应之间关系的研究，特别是那些倾向于抑制和延长悲伤的研究，证明与理解丧亲之痛的并发症高度相关[2]。我发现儿童期的分离焦虑与成年期的长期悲伤之间存在相关性，这一发现得到了Vanderwerker等人的证实[3]。这为我们提供了PGD的另一种解释，也为SAD引起的PGD病例提供了另一个获得治疗的机会。认识到死亡导致分离似乎是常识，也认识到死亡造成的分离是造成悲伤问题的众多原因之一。

治疗

DSM只涉及诊断，不涉及治疗。它的主要目标是医生，他们现在可能被鼓励改善对失去亲人的人的护理，开发治疗方法，并与非医疗护理人员更密切地合作。

近期通过随机分配研究测试的PGD治疗方法包括Shear K等人[4]、Boelen等人[5]、Rosner等人[6]。希尔的治疗包括一个介绍性阶段，在这个阶段，治疗师提供关于正常和复杂悲伤的信息，并描述双重过程模型。在中间阶段，对两种方向进行检查，并进行练习，包括“复诊练习”，病人讲述失踪者的死亡故事，并将其与悲痛程度联系起来。这些练习被录了下来，并在课间播放。在这些治疗过程中，以与死者的想象对话的形式，也解决了失去的方向，目的是唤起积极的情绪。通过鼓励患者设定目标和确定朝着目标努力的方法来解决恢复方向。在最后阶段，审查了进展，确认了成就，商定了进一步的目标。Boelen等人使用认知重建和暴露疗法，Rosner等人使用认知重建和暴露疗法。[6-8]，一种综合认知行为疗法。

1. 专业人士会剥夺失去亲人的人的权利吗?悲伤和社会干预。丧亲护理。2005;24: 7 - 10。
2. Parkes厘米。爱与失去:悲伤的根源及其复杂性。劳特利奇，伦敦&纽约，2009。
3. 儿童分离焦虑与老年复杂悲伤的关系研究。神经病学杂志2006;194: 121 - 123。泵:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16477190/
4. 谢克，埃伦·弗兰克，帕特里夏·R·霍克，查尔斯·F·雷诺兹。复杂悲伤的治疗：一项随机对照试验。杰玛。2005; 293: 2601-2607. PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15928281/
5. Boelen PA，de Keijser J，van den Hout MA，van den Bout J.复杂悲伤的治疗：认知行为疗法和支持性咨询的比较。咨询临床心理学。2007; 75: 277-284. PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17469885/
6. 临床观察:一项随机对照临床试验。J情感失调。2014;167: 56 - 63。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25082115/
7. 应对丧亲之痛的双重过程模型:十年后。ω。2010;61: 273 - 289。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21058610/
8. 美国精神病学协会。精神障碍诊断统计手册第5版DSM-5，美国精神病学出版社，华盛顿特区和伦敦，2013。