腹腔镜前腹腔囊肿术治疗胰腺假囊肿

介绍：胰腺假囊肿（PPS）主要是急性或慢性胰腺炎和创伤的延迟并发症。胰腺假囊肿通常通过不手术治疗的支持性治疗来管理。所有手术干预措施（经皮，内窥镜或手术方法）均基于患者的胰腺假囊肿的位置，大小，症状，并发症和病情的并发症。最近，腹腔镜囊肿术已成为最合适的方法，尤其是对于倒胃胰腺假囊肿。在这项研究中，我们想报告腹腔镜前胃胃胃造口术的结果，通过使用线性明确的gia gia stapler（covidien中等厚的紫色）和versa-lifter（versalutter®，腹腔镜牵开器，由ProtoMedlabs，france france）制造，在14 psseic psseic psseigic pcycreatikeicic pcandicic pancocyic psseigocyatikecyecy pancocreatikecyecyecy psseigocyeatikecy psseigocysy耐心。

方法：我们回顾性地分析了从2010年9月至2014年10月的腹腔镜前胃囊肿性术治疗的胰腺假囊肿患者的数据。所有患者均受2017年2月的胰腺伪囊肿的复发。

结果：14例胰腺假囊肿的患者由腹腔镜前胃囊肿性胃造口术治疗。仅在一名患者（7％）中进行转化。在43.6个月的随访时间中，没有症状和胰腺假囊肿复发的迹象。

结论：腹腔镜囊肿性通过使用明显的线性内部基因订书机和Versa-lifter是一种安全有效的方法，用于管理适当的恢复性胰腺胰腺假囊肿。

胰腺假囊肿（PP）的第一个描述是在1761年[1]。PP是一种局部液体收集，可能含有胰腺液，坏死碎片和血液。在某些情况下，可能会被PPS染色，并可能发生脓肿的形成。PP的成像显示了被没有固体材料的明确壁包围的流体。这种周围的壁是从不被真实上皮衬里的纤维组织中发生的[2]。PPS与胰腺导管系统有关，无论是直接通信还是通过胰腺实质间接通信。它们通常是由于胰腺导管压力升高后的胰腺导管破坏而开发的，这是由于狭窄，结石或蛋白质塞的损坏，导致胰腺导管系统阻塞主要的胰腺导管系统，或者是由于急性胰腺炎和慢性胰腺炎和创伤而导致的胰腺坏死[3，4]。急性和慢性胰腺炎后PPS发生的频率分别为5％ - 12％和30％ - 40％[5-7]。

PPS有很多不同的管理方式。在大多数情况下，PPS患者在没有任何干预措施的情况下可以很好地通过医疗支持治疗恢复[8]。侵入性干预措施有两个主要迹象。第一个主要的指示是PP的症状和/或并发症（感染，出血，胃出口或胆道阻塞）[9]。第二个主要指示是持续的PP直径大于6周后6厘米。PPS管理中特别有三种不同的干预措施（经皮，内窥镜或外科手术）[10]。在过去的十年中，对于适当的情况，PPS的内窥镜内部引流变得越来越普遍。可以通过开放式或腹腔镜手术治疗方法进行全部切除，外部和内部引流。近年来，内部排水是最受接受和应用的手术方法，死亡率和发病率较小。它可以作为膀胱造口术，囊肿肠造口术和膀胱造口术[11]。 Since 1994, PPs have been managed laparoscopically [12]. Laparoscopic anterior cystogastrostomy is the most commonly preferred procedure for retrogastric PPs [8,9,13]. In the last decade, especially minimally invasive approach is increasingly used in the management of PPs.

这项研究的目的是记录我们在腹腔镜前胃胃胃造口术的经验，用于通过使用明显的线性内托gia stapler（Covidien Medied厚紫色）和Lifter®，Laparoscopic Retactor，由ProtomeDlabs，ProtomeDlabs，ProtoMeDlabs，ProtoMeDlabs，FortaTer®，covidien Medife purple）（covidien Mediver purple）（covidien Medife themeper）治疗PPS患者的经验。法国）。

我们回顾了腹腔镜前胃胃造口术治疗PP患者的数据。PP主要由临床特征和成像技术（超声检查（US），计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI），US ENDO US）进行诊断。与我们或CT一起测量了PPS的尺寸。在所有患者中评估了血液学和生化参数。数据包括年龄，性别，体重指数（BMI），囊肿直径，PPS病因，PP的等待时间间隔（PP的初始表现和操作之间的时间），手术时间，住院时间，住院时间，跟进，跟进记录了管理的时间和结果。所有患者都获得了书面知情同意。

PPS的治疗算法

所有PPS患者的管理均通过支持性医疗（静脉注射液，镇痛药和抗抗药性药物）启动。在术前，校正了患者的液体和电解质失衡。在PP中的脓肿形成的情况下开始抗体疗法。在持续6周后，PP的症状或并发症和持续的PPS大小超过6 cm，对PP进行干预。如果只能进行内部引流，则首选受感染PP的经皮引流（外部引流）（患者无法通过血液动力学不稳定或内窥镜内部引流而无法进行任何类型的操作）。内部引流均应用于所有其余患者。在合适的情况下，首选最小的侵入性方法；在某些合适的情况下，首选内窥镜内部排水是优选的。如果无法进行内窥镜内部排水，或者在失败和内窥镜干预后复发后，则首选腹腔镜方法，其次是首选开放手术作为最后选择（图1）。

腹腔镜囊肿术的手术技术

所有患者均在全身麻醉下进行手术，并将患者定位为修改的半静脉切开术位置，手术外科医生站在患者的腿之间，患者右侧的摄像头外科医生和助理外科医生站在患者。监视器放在患者的头部端。将一个5 mm的端口放置在5 mm 30oc角范围内，二氧化碳不足后，将相机输入腹部。在视觉下，将另一个5毫米的端口放置在左下区域，并将12 mm端口放置在右下肋下区域。如果患者患有胆结石，则首先进行胆囊切除术。对于胆囊切除术的手术，从右下区域再输入一个5 mm的套管卡。在对腹腔的探索过程中，也尝试在先前的CT成像的帮助下定义囊肿的边缘（图2A）。有时，通过使用谐波手术刀打开胃韧带，并通过与Grasper接触来可视化或感觉到倒胃PP的质量。PP由谐波手术刀（Ethicon内部外科手术，美国辛辛那提，美国）在胃的最大位移位点由PP（图2B，3A）进行了5 cm前胃造口术。 A better view of operating field was obtained by suspending one edge of anterior gastrostomy by using versa-lifter (Figure 2C). The mass of PPs on posterior side of stomach was visualized by entering into the stomach. Preliminary aspiration of the cysts was done with a size-21 G needle to exclude pseudoaneurysm. Purulent aspirates were sent for bacterial cultures. Then, by using the harmonic scalpel or electrocautery, approximately 1 cm in size opening between the adherent posterior gastric wall and anterior pseudocyst wall was created (Figure 3B). Fluid contents were aspirated and a piece of sample from pseudocyst wall was obtained for pathological analysis. One or two linear endo GIA stapler was used to create cystogastrostomy (Figure 2D, 3C). After that, all the debris and necrotic material was taken out and the cyst cavity was irrigated with saline (Figure 3D, 4A). Nasogastric tube was placed inside the cyst and stomach (Figure 4B,4C). The anterior gastrostomy was closed using linear endo GIA staplers (Figure 4D). The peritoneal cavity was irrigated with saline and aspirated and finally a drainage tube was placed. Operation was terminated after taking out all the trocars. All the operation are illustrated in figures.

跟随你p

除去鼻腔管，并于第二至第四次术后开始肠内营养。它们在术后第1、3和6个月受到控制，以表征与PPS或复发有关的症状。所有患者的最后控制均在2017年2月进行。对PP的症状进行了质疑，并评估了腹部美国的结果。如果发生任何冲突，则使用CT进行澄清。

从2010年9月至2001年10月，有14例PPS患者接受了腹腔镜前胃囊肿性手术。平均年龄为40.5±12.1（Min-Max：23-65）年。平均体重指数（BMI）为27.5±4.7 kg/m2（表1）。美国麻醉师学会（ASA）的分数分布如下；其中2个患有ASA I，其中8个患有ASA II，其中4个患有ASA III。8例患者患有胆结石疾病，并且在膀胱骨术手术期间还进行了胆囊切除术。其中有4个先前有饮酒史，其中一个患有血脂异常障碍，病因在2例患者中并不明显。由于5例患者的技术困难，内窥镜引流后有3例患者复发，因此内窥镜引流无法进行，并且内窥镜引流在6例患者中无法成功进行。平均等待时间间隔的长度为6.6±2.8（Min-Max：3-12）月。表1中证明了所有PP的大小。平均操作持续时间为96.1±35.5（最小值：50-170）分钟。 Mean length of operation without cholecystectomy and with cholecystectomy were 63.5 ± 17.9 and 120.6 ± 22.9 minutes respectively. Additional cholecystectomy significantly prolonged operation duration (p<0.001）。两名患者（14％）有多个PPS。一名（7％）患者在手术前已感染了PP并接受了外部排水。所有病例均已成功进行，没有任何显着的术中并发症。由于难以确定PP边界的难度，只有一个（7％）的转换。由于代谢性碱中毒，只有2名患者需要留在ICU。住院时间的平均长度为5.3±5.2（Min-Max：3-23）天。平均随访期为43.6±14.5（最小值：29-75）月。在此随访期间，没有复发性PP的症状和迹象。一名（7％）患者的套管卡入口侧开发了切开的疝气。 5 (83%) of the 6 cystogastrostomy operations without cholecystectomy were completed with 3 ports.

在这项研究中，有14例PPS患者接受了腹腔镜前胃胃造口术的手术而没有并发症。在早期随访期间没有复发性PP。在3个没有胆囊切除术的6个囊肿术手术中，有5（83％）用3个端口完成。

Mehta等。结果表明，急性胰腺炎后，有30％-60％的PPS无症状并自发解决[14]。一些患有PPS的患者需要干预措施。决定干预的路线和时间有很多因素[15]。这些因素是；囊肿的位置，大小和持久性，[9]囊肿壁的成熟度以及并发症的存在[15]。最常见的PPS干预迹象是症状（包括上腹痛，恶心，呕吐，胆道阻塞和十二指肠阻塞），并发症（包括感染，出血，破裂）和直径超过6厘米，持续时间[8，8，8，8，8，8，8，8，8，8，8，8，8，8，8，16]。操作过程中的成熟墙是成功治疗的先决条件。

治疗PPS的手术干预措施是经皮，内窥镜，腹腔镜和开放手术程序。所有这些干预类型都有特定的迹象和禁忌症。如果PPS已被不成熟的囊肿壁经皮引流感染和阻塞，则是首选程序，特别是对于血液动力学的患者而言。然而，经皮引流似乎具有胰腺经皮瘘的复发或发育的高风险。它也用于普通状况较差且拒绝操作的情况下，无法进行确定的内部引流[9]。此外，由于粘性浓厚，经皮引流在许多情况下可能不足[17]。由于血液动力学不稳定性，对一名患者进行了经皮引流，但由于本研究中PP的排水不足，他再次通过腹腔镜囊肿性手术。

虽然，内窥镜引流与高囊肿复发，支架阻塞，技术故障，感染，出血和排水不足有关，但这是伪囊肿管理的重要过程，尤其是抑制胃或双向果中的囊肿以及在缺乏坏死组织[9]。在我们的研究中，14例患者中有3例是内窥镜引流后复发病例。Aljarabah等。报道说，内窥镜引流更适合腺体头部和身体内的慢性PP，而腹腔镜手术是急性PPS中最佳治疗方法，并发性胰腺炎并发症[8]。最近，适合PPS的腹腔镜手术已成为黄金标准程序[10]。在PPS管理期间，腹腔镜方法比内窥镜方法具有一些优势。它们还包括创建更大的吻合术的能力，以及对内部囊肿腔的评估和清创术，除了出血或穿孔等并发症（例如出血或穿孔）的能力[18]。在某些情况下，手术，内窥镜引流和经皮外部排水是彼此互补的，而不是相互冲突的替代方法[19]。

克里斯托斯（Christos）等人报道说，多年来，PPS的管理已经发展为从积极进取的方法到更保守的管理。在脆弱的患者或不能忍受其他治疗方式的患者中，可以提供经皮引流，并获得良好的效果。特别是在引入EUS之后，内窥镜检查似乎是安全，有效的，并且可能成为首选的选择方法。最后，手术引流的历史黄金标准已证明其功效，并且随着腹腔镜的添加，尤其是在大且复杂的假囊肿[20]中，仍然是一种可靠的方法。

囊肿室造口术，膀胱杀术和膀胱造口术可以在PPS的手术管理中通过开放式或腹腔镜方法来完成。腹腔镜内部排水可以使用前胃造口术和后验方法进行[21]。虽然前部方法很容易执行，但后腹腔镜方法需要更复杂的腹腔镜技能。

在6例患者中，仅进行腹腔镜囊肿性手术，没有胆囊切除术。在这6例患者中，有5例使用3端口技术进行腹腔镜检查，而不是使用versa-lifter进行腹腔镜检查。对于悬浮胃造口的边缘而言，Versa-Lifter又减少了一项额外的套管卡需求。通过这种方式，两种腹腔镜手术工具受到外科医生的控制。通过使用线性endo gia stapler提供了囊肿腔吻合术的最佳排水胃。因此，复发减少了。在43.6个月的随访期间，我们所有病例都没有症状。

如今，腹腔镜手术引流仍然是适当成功和最低复发率的适当PPS的黄金标准治疗方式。通过前胃造口术使用线性钉刀司术，可以有效，安全地将腹腔镜囊肿性用于管理逆向PPS。在此操作中，Versa-Lifter在第二助手中通过减少一个套管卡入口而不会损失任何手术舒适性。

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