子宫内膜厚度与冻融胚胎移植：一项前瞻性研究

目的和目标:子宫内膜植入窗（WOI）在分泌中期开放，在此期间表现出浸润和细胞粘附的标志物。主要目的是找出子宫内膜厚度和轮廓作为ART期间胚胎移植预后因素的预测价值。

材料和方法：对子宫内膜制备后接受冷冻胚胎移植周期的患者，在胚胎解冻前，于移植当天用灰色超声测量子宫内膜厚度。

结果:研究人群的平均年龄和标准差为33.26+5.95。69例患者中临床妊娠33例，流产10例，持续妊娠23例。植入率47.83%(33/69)，早期流产(12周前终止妊娠)14.49%(10/69)，持续妊娠率33.33%(23/69)。子宫内膜厚度< 6mm有相当的着床率，但低持续妊娠率。

结论:子宫内膜厚度和血管密度的超声形态学和血管分级有助于第5天胚胎移植和窗口期植入的同步，从而最大限度地减少非受体子宫内膜中良好胚胎的丢失。

子宫内膜植入窗（WOI）在分泌中期是开放的，在此期间，浸润和细胞粘附的标志物被显示出来[1]。人类子宫内膜有一个功能层和基底层，每层由间质和上皮组成[2]。在功能层，上皮参与胚胎粘附，基质参与胚胎培育[3]。基底层上皮和基质主要有助于再生[3]。尽管在基因组学、转录组学和各种其他相互作用组学（如子宫内膜容受性的蛋白质组学和脂质组学）方面取得了一些进展，子宫内膜厚度和血管的生物物理标记物在临床环境中是经济可行的。使用LH峰值的经典Noye组织学分级考虑了预测其植入能力的分泌中期子宫内膜的七个特征组织学属性[3]。

在LH激增7天后和孕酮5天后对接受性子宫内膜的定义包括八个组织学特征。上皮特征是有丝分裂中的部分腺细胞，核假分层的可视化，分泌基底液泡的存在。基质特征是水肿，假蜕膜子宫内膜异位、间质有丝分裂和白细胞浸润。超声对接受性子宫内膜的评估需要与植入窗口的金标准进行比较[4]。

子宫内膜容受性是着床的一个组成部分，因此确定准确的着床标志物在辅助生殖技术（ART）中非常有益。尽管在人类胚胎着床领域进行了大量研究，但子宫内膜容受性的理想标志物仍然未被确定[5-7]。

在体外受精周期的超声监测中，卵泡期子宫内膜厚度增加，并且在排卵[8]后子宫内膜特征由低回声的三层膜改变为紧凑的高回声。在排卵触发当天出现三层子宫内膜与怀孕的可能性增加有关，而高回声特征信号失败[9]。

在增生性子宫内膜中，雌激素引起细胞增殖、细胞分化和血管化。分泌期可分为早期分泌期、中期分泌期和晚期分泌期[10]。早期分泌子宫内膜显示细胞内转运和细胞代谢增加。分泌中期子宫内膜或“植入窗口”显示免疫系统信号、细胞内通讯和细胞粘附[11,12]。晚期分泌子宫内膜主要是炎症介质和细胞凋亡。分裂期的前半期以可溶性配体及其受体（由孕酮相关基因编码）的表达为特征。分泌期的后半期以血管收缩和炎症反应为特征。子宫内膜的蜕膜反应发生在植入窗关闭后不久，这种变化不取决于是否有胚泡。去碱化的固有和人类免疫特征的激活被解释为子宫内膜的5线模式和带状血管形成[13-15]。本研究旨在发现子宫内膜模式和厚度在预测和优化冷冻胚胎移植中的ART结果中的作用。

这项前瞻性研究调查了2019年1月至2019年11月在ARC生育中心、Saveetha医学院和医院接受胚胎置换的69名不孕妇女。伦理委员会批准和机构审查委员会批准(SMC/IEC/2019/11/008)。入选标准为年龄25-45岁，2个或2个以上囊胚(3/4级)可供替换，宫腔镜检查宫腔正常。排除标准为子宫内膜息肉、先天性子宫畸形、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、输卵管积水、子宫肌瘤。以当地语言获得所有参与者的书面知情同意。

在冷冻胚胎移植周期（模拟周期）之前的前一周期的第18天观察子宫内膜厚度和模式。从周期的第1天开始用雌激素制备子宫内膜（周期的第1至第4天为2毫克/天，第5至第8天为4毫克/天，第9至第12天为6毫克/天）。

在子宫内膜厚度为8mm后添加孕酮，以开始分泌变化（肌注孕酮40mg，并维持5天）。

低剂量阿司匹林（75mg，每日一次）用于改善子宫内膜容受性。第3天的胚胎解冻，在孕酮给药3天后的第4天进行胚胎替换。

从第150周期的第8天开始 肌注人绒毛膜促性腺激素IU，使子宫内膜厚度至少达到7 嗯。HCG通过血管内皮生长因子（VEGF）、白血病抑制因子（LIF）、胰岛素样生长因子样结合蛋白1与去碱化过程信号转导相关。它还指示NK细胞分泌基质Mettaloproteinas和分泌单核细胞集落刺激因子。HCG还抑制细胞凋亡，促进基质细胞分化。

采用描述性和推理统计学方法对数据进行分析。采用奇数比分析分类变量。计算子宫内膜> 6 mm对生化妊娠、临床妊娠和持续妊娠的预测价值。使用MEDCALC(比利时)进行统计分析。

本研究分析了69例有薄子宫内膜病史的患者，他们在萨维塔医学院ARC生育中心接受了为期一年的冷冻ET治疗。研究人群的平均年龄和标准差为33.26±5.95。在69名患者中，33名患者临床妊娠，10名患者流产，23名患者持续妊娠。因此，种植率为47.83%（33/69），早期流产率（12周前妊娠结束）为14.49%（10/69），持续妊娠率为33.33%（23/69）。

表1a显示了第1组和第2组通过超声诊断的临床妊娠（胎极和心脏活动）。薄子宫内膜和厚子宫内膜的植入率没有显著差异。表1b显示了第1组和第2组中通过超声诊断的持续妊娠（直到妊娠中期）。表1b显示，与厚子宫内膜相比，薄子宫内膜的持续妊娠较少。这意味着，尽管在薄子宫内膜中有植入，但流产的几率更大，如果子宫内膜小于6mm，持续妊娠的几率更小。

表2告诉我们子宫内膜厚度>6mm预测持续妊娠率的敏感性（特异性、阳性和阴性的可能性比率以及阳性和阴性的预后价值）（表2）。

子宫内膜厚度评估在胚胎移植前常规进行，薄的子宫内膜被认为是较差的预测因素，胚胎移植被推迟。然而，我们必须记住，也有成功植入非常薄的子宫内膜的孤立病例报告[16-18]。在二维超声中，子宫内膜分为A级、B级和C级。A级子宫内膜、5层子宫内膜以及内外回声区之间的中间区域比周围子宫内膜的回声更强。在2级子宫内膜中，与周围内膜相比，介入的回声较低。3级子宫内膜的子宫内膜是同质等壁的。这种变化依次表现为含糖原的液泡上升并释放到子宫内膜表面[19]。

在彩色多普勒上，血管可以到达以Applebaum's为特征的静脉曲张区[20]。最外层的血管区为带下血管区。血管到达子宫内膜高回声外层周围2mm厚的区域。1区为最外层的子宫肌层-子宫内膜交界处。2区为高回声的外层子宫内膜。3区为内部低回声子宫内膜。4区为子宫内膜腔低植入的原因可能是桡动脉的高阻抗血流导致薄子宫内膜中的子宫内膜腺生长不良。VEGF分泌减少后的血管生成不良也会影响子宫内膜的血管生成。这反过来又增加了胎盘生成不良和血管生成不当导致子宫内膜增生的机会即使妊娠已经确定，也要进行早期流产。将胚胎移植到HRT制备的子宫内膜上似乎比新鲜胚胎移植产生更好的结果[21-23]。表3总结了评估植入子宫生物物理特征的其他参数。

其他用于改善子宫内膜厚度和血管的药物有非格拉斯汀宫内灌注、维生素E、L精氨酸和枸橼酸西登非(sildenfil citrate)[24-26]。

自50年代诺伊斯以来，子宫内膜的容受性一直是一个挑战。转录组学和DNA探针不是完全的证据，因为它们的探针带有内在的特异性和敏感性问题。蜕膜化的子宫内膜可以很容易地通过超声内分泌学分析，从而避免昂贵的生化激素和转录组学测试。

作者感谢ARC机构小组和Saveetha医学和技术科学研究所为开展研究提供的基础设施和支持。

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