妊娠体重增加过多的剖宫产结果后的分娩试验

剖宫产(VBAC)后阴道分娩的成功与否与产妇的各种特征有关，如年龄、种族和体重指数(BMI，计算为体重(公斤)除以身高(米)的平方)。患者分娩前的BMI已被证明是比孕前BMI更好的预后指标。以前，妊娠体重增加与VBAC成功率下降有关。最近的研究并没有支持这种联系。我们研究的目的是在更大的人群中进一步验证这些发现。

我们对2010年1月至2019年12月在我院接受剖宫产后分娩试验(TOLAC)的妇女进行了一项回顾性队列研究。与美国妇产科学院(ACOG)的建议相比，根据怀孕期间体重增加情况将妇女分为三组(即< 25磅(磅)，25-35磅，> 35磅)。我们进一步细分了足月妊娠和早产妊娠。主要结果是成功的VBAC。在1087例尝试TOLAC的患者中，772例(71%)成功，315例(29%)VBAC失败。当按照ACOG的增重建议分组时，303名(31%)女性低于ACOG的指导方针，318名(33%)达到指导方针，339名(35%)超过指导方针。三组VBAC成功率无差异。在对患者进行咨询时，提供者仍应提倡健康的饮食习惯，但不应将超重与TOLAC成功的机会联系起来。

随着美国肥胖率在过去十年中大幅上升，更多的研究集中在肥胖和怀孕的影响上。这个时候,国家医学科学院发表了体重建议怀孕25到35磅体重范围的正常体重的女性(身体质量指数(BMI) 18.5 - -24.9),和一个11至20磅体重分为肥胖患者(体重指数为30或更高)[1]。这些建议是基于怀孕期间体重增加的数量会影响孕妇和婴儿当前和未来的健康这一前提。2010年，Margerison Zilko等人证明了妊娠体重增加与妊娠龄婴儿(LGA)大之间存在关联。作者进一步证明了体重增加和剖腹产风险之间的关联[2.3]。孕妇肥胖会增加剖宫产术后并发症的风险，通常需要增加麻醉、术中和术后监测。因此，适当的孕前咨询对于优化产前、分娩和产后护理至关重要。产前护理期间适当的饮食咨询已被证明对减少孕期体重增加总量和减少长期产后体重保留是有效的。总的来说，这还没有被证明对婴儿和母亲的健康有任何决定性的好处。

当照顾有剖宫产史的病人时，彻底讨论分娩试验的风险和好处是必要的。产前预约咨询应包括讨论腹部手术的好处，如避免出血、血栓栓塞和感染的发生率较低。这些妇女通常比选择重复剖腹产的妇女恢复时间更短[7-10]。剖宫产(VBAC)后阴道分娩最常见的相关风险是子宫破裂。预测模型已被应用于预测剖宫产史(TOLAC)后分娩试验的成功。然而，由于预测的局限性，没有一种被广泛使用。这些模型有助于对患者的决定进行适当的咨询，通常包括母亲的年龄、BMI、种族、以前阴道分娩、以前剖宫产的指征和VBAC史。

与怀孕前母亲的体重指数相比，分娩前患者的体重指数被证明是一个更好的成功预后指标[11]。随后怀孕期间的体重增加与成功率呈负相关[12]。妊娠期体重增加及其与VBAC成功的关系之前已有不同的研究结果。Juhasz等人于2005年发表了一项此类研究，证明怀孕期间体重过度增加和肥胖会降低VBAC的成功率[13]。后来，Hibbard等人在2006年得出结论，BMI增加与TOLAC结果相关，病态肥胖妇女发生VBAC失败的可能性更高[14]。此外，BMI增加有更高的综合发病率和新生儿损伤。这项研究包括了近30000名患者，效果良好。然而，最近在《美国围产期学杂志》上发表的一篇文章表明，没有这种联系[15]。这项研究包括614名患者，结果没有显示出统计学上的显著差异。他们的事后功率分析表明，他们能够检测到TOLAC成功率的12.5%差异。我们研究的目的是在更大的研究人群中进一步验证这些发现，并确定妊娠期体重增加是否真的对TOLAC结局有影响。

我们进行了一项回顾性数据分析，选取了2010年至2019年期间曾有过一次低位横切剖宫产史的患者。我们包括所有年龄在18-55岁之间尝试TOLAC的患者，以及在我们机构接受分娩和分娩单位的患者。患者护理(产前、分娩和产后)主要由妇产科住院医师和私人团体主治医师进行。收集产妇年龄、病史和产科史、产时和产后事件的病历。入选标准包括所有进入产房的妇女，这些妇女a)经历了大于或等于32周的分娩试验，b)有顶点单胎妊娠，c)有过一次低横断面剖宫产史。排除标准包括:a)目前有产前宫内胎儿死亡的妇女，b)胎龄小于32周的妇女，c)没有记录的妊娠体重增加的妇女。根据这些数据，我们根据体重增加对患者进行细分，第一类是孕期体重增加小于25磅，第二类是在25到35磅之间，第三类是大于35磅。

使用IBM SPSS（23版）统计软件[16]进行数据分析，并进行卡方分析，以确定离散变量与学生对连续变量的T检验之间的关联。小于0.05的p值被认为是显著的。

共有1334名患者在2010-2019之间接受了托拉法。申请包含和排斥标准后，950名患者仍为评估。其中，887（92.3％）是术语（定义为妊娠大于或等于37周的妊娠年龄（Ga）），73（7.7％）是早产。在早产儿，19名（26％）的患者比推荐的25至35磅重量增加，成功的VBAC与Tolac这群未发生统计学差异。VBAC成功患者似乎与任何体重增加群体一样可能。同样，无与伦比的肺组成患者在三个重量增益组中的任何一个中并不普遍。术语群体也不是，320名（36.5％）患者获得超过推荐的GWG的患者不太可能与失败的托拉成功。患者（24.9％）的四分之一历史上以前的VBAC历史，其中大多数（65.8％）只有一个。三种妊娠重量增益类别中托拉的成功没有差异（图1,2）。

共有667例(70.2%)患者VBAC成功，283例(29.3%)患者VBAC不成功。在妊娠体重增加和VBAC成功的可能性之间没有明显的关联。

我们的研究发现，妊娠体重增加量和TOLAC成功率之间没有关联。即使进一步细分为建议孕期体重增加，也没有发现关联。这些结果证实了Mei等人在2019年[15]中提出的发现，尽管这项研究的效力有限，且仅包括614名女性。我们的结果与之前发表的数据进行了同样的对比[5,12,13]，未能证明TOLAC组与获得超过推荐的GWG之间的任何意义。对结果差异的一种可能的假设包括较早的研究日期(大约20年前)，那时TOLAC可能还没有被鼓励，对风险和益处的了解也更少(即“一次剖腹产，永远都是剖腹产”)。

剖宫产的普遍性高，国家卫生统计中心（NCH）指出2018年期间在美国的31.9％率[17]。对于先前剖宫产的妇女，美国怀孕协会估计5名（80％）的妇女估计，试图​​VBAC成功。在产前护理期间，与关于托拉法的风险和益处的患者进行了彻底的讨论对于适当的照顾至关重要。根据博罗兰德等人。同时将选修重复循环递送与托拉术语患者进行比较，患有更大的孕产量，传染病发病，手术损伤，输血和与托拉的子宫破裂。这与较高的孕产妇切除术和母体死亡危险（虽然非常微小）与选修重复手术的孕产量相反[5]。在审查新生儿发病率的情况下，结果的最大差异似乎是托拉共克出生于呼吸道发病率，新生儿和围产期死亡率的风险。当然，应选择适当的候选人，考虑到人口统计和产科历史，以比较益处的风险。需要考虑的其他因素是接受手术的人的住院住院时间和医院费用。对于肥胖患者，必须讨论手术风险，麻醉和术后愈合必须讨论。 Ultimately, the choice should be made in accordance with patient preference.

虽然我们的数据没有显示重复剖宫产的风险与妊娠体重增加更大有关，但促进适当的健康维护仍然非常重要，因为在TOLAC尝试前体重增加与[14]成功率降低相关。产前和产后体重增加对产妇和新生儿的影响仍然应该被考虑到[12]，在教育和咨询任何病人时，无论是否有过剖宫产史，都应该是护理的重点。对于妊娠期体重增加进行适当的咨询似乎在妊娠期本身[6]之前对患者有更大的影响。

我们有很大比例的患者体重增加过多(体重指数正常的女性超过25-35磅)，这表明有改善的空间。本研究的一个局限性是在分娩时对妊娠体重增加的主观回忆。这不是客观测量，而是患者在入院时给出的，因此有些不可靠。其他局限性包括回顾性研究可能存在的选择偏倚风险。此外，如预期的，妊娠体重增加随着妊娠期的进展而增加。然而，只有8.7%的患者被归类为早产儿。我们研究人群的平均胎龄为39周。该研究的一个限制因素是中心围产系统™和Cerner电子健康记录平台®之间缺乏接口。这限制了我们研究患者的人口统计学数据的可用性。我们还必须考虑到ACOG对GWG的建议与孕前体重不同，我们的研究没有考虑到这一点，因为缺乏可用的孕前体重数据。 The largest strength of this study includes the large population of patients, giving our results greater power and increased reliability.

产科医生的一个重要角色是指导、咨询和教育怀孕人群，以优化和有利于分娩结果。产前检查时应讨论健康的生活方式和饮食。对于有剖宫产史的患者，应讨论TOLAC的风险和益处，并考虑患者的最佳利益和成功的可能性。虽然过度的妊娠体重增加似乎对TOLAC的成功没有影响，但仍应鼓励坚持建议的妊娠体重增加水平，以改善孕产妇和新生儿的结局。

南希·杰克逊女士和阿森松普罗维登斯医院研究部的杰弗里·弗林医生。

财务报表

两位作者都没有任何财务信息需要申报。

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