前三个月生长迟缓:三倍体的早期标志

三倍体是人类最常见的染色体异常之一，约1%的人类妊娠会出现三倍体。大多数受影响的受孕在前三个月发生自然流产，使中三个月三倍体的患病率低。存活的三倍体与高孕产妇发病率相关，包括高血压疾病、出血和持续性滋养层疾病，以及胎儿和新生儿严重不良结局。考虑到这些并发症，在正在进行的妊娠中及早发现三倍体可以为患者提供咨询和管理。

一名33岁的G4P2012患者在上个月经期(LMP)前9+0周进行了生存超声检查。她报告了一种LMP有规律的月经周期和已知的交媾。在生存能力扫描中，超声和LMP之间有10天的差异。根据孕7+4周时冠臀长(CRL) 13mm的测量结果对其年龄进行了调整(图1)。

超声示孕13+1周时，胎儿心率为149次/分钟，为可行宫内妊娠。可见持续性妊娠囊。CRL为4.75 cm，与预期的11+4周和11天一致(图2)。平均妊娠囊测量4.3 cm，与预期的10+1周和3周一致(图3)。颈部半透明(NT)测量1.4 mm。胃、膀胱及腹部脐带插入部位外观正常。静脉导管多普勒在技术上很难获得胎儿的位置，但被认为是异常逆转。与患者讨论了明显且持续的生长延迟，尽管之前调整了孕龄。鉴别诊断包括染色体异常、感染、严重结构畸形、遗传综合征、胎盘异常、母体因素和体质迟缓。提供了管理方案。患者选择第二天进行绒毛膜绒毛取样(CVS)。胎儿核型为三倍体69XXX。

第一次超声检查15+1周时，重复超声显示双血管脐带，右肾缺失，左心室回声肿块。胃没有显现出来。腹围和股骨长度小于第五百分位。考虑到不良的胎儿预后和与三倍体相关的孕产妇风险，患者选择继续终止妊娠。

胎儿生长受限与多种染色体异常有关。在染色体正常的胎儿中，生长应随胎龄[1]呈指数增长。虽然存在非整倍体的早期标记，但三倍体的早期鉴定非常罕见，因为很难识别非胎龄所致的细微生长差异和发育早期的解剖异常。

三倍体的表型表达通常包括生长迟缓和器官发生异常。虽然三倍体没有异常，但双侧脑室增大、心脏异常、羊水过少和小颌常被注意到[2]。

超声检查可发现膨大的胎盘内有低回声区，母体血清检测结果常为[3]异常。一项对70例受三倍体影响的妊娠中期妊娠的回顾发现，即使是在一个看起来正常的胎盘中，每个胎儿至少有一个生长测量值低于正常范围[4]。诊断三倍体通常涉及结合胎儿生长和解剖异常，母亲血清分析筛选和胎盘特征。一般来说，这些异常直到妊娠中期才会出现。

第一和中期早期三倍体的鉴定是具有挑战性的。虽然通常没有明确的早期妊娠解剖差异，但在多项研究中发现NT增加与三倍体有关，并在66%的三倍体胎儿中被确认[4,5]。然而，胎儿生长受限是三倍体[3]最常见的超声特征。Salomon等人对5个11 - 14周的胎儿进行了纵向研究，[6]证实基于胎龄的头腹部生物测定法在诊断三倍体方面不如基于crl的生物测定法，而基于crl的生物测定法能够证明早期不对称生长延迟[6]。事实上，在Jauniaux等人的[7]中发现的62.5%的三倍体病例中，胎儿CRL低于第5百分位。这些发现大多出现在妊娠中期。

Kuhn等人的[1]研究发现，尽管三倍体胎儿的数量太少，不足以显示[1]，但妊娠前三个月的三倍体胎儿的CRL似乎正常。Benacerraf是迄今为止第一个也是唯一一个报告在前三个月仅根据生长限制[8]诊断胎儿三倍体的病例。此诊断经羊膜穿刺术证实。在本病例中，我们认为当胎龄改为基于crl的测量时，胎儿生长受限表现在生存能力超声(LMP为9+0周)，她的LMP是确定胎龄的准确日期。第二次生长不一致是在13+1周时发现的，尽管日期发生了变化——最有可能是由于三倍体生长速度较慢——这引起了胎儿异常的怀疑。

这个病例是三倍体怀疑在前三个月的胎儿生长迟缓，促使CVS和早期诊断。尽管胎儿遇到了其他的发育里程碑，在没有胎儿或胎盘解剖差异，怀疑仍然存在。这是我们所知的第一个病例，在仅基于前三个月生长延迟的怀疑下，CVS证实了三倍体。

LMP和CRL测定的胎龄不一致在妊娠早期很常见。在大多数情况下，由于LMP不明确，这种不一致将导致胎龄与超声定年的变化。然而，当早期超声年龄与某个LMP不一致时，应考虑采用重复的妊娠早期超声进行生长和早期解剖检查，以解决可能的早期生长延迟。在某些情况下，特别是当早期生长受限持续存在时，这可能是异常胎儿的早期迹象，需要进一步的评估。并非每个妊娠早期CRL不一致的病例都是由于日期不一致，本病例报告的目标之一是提高临床医生对这种可能性的认识。本病例亦强调妊娠早期超声与妊娠晚期/妊娠中期早期超声对异常胎儿的早期诊断有帮助。医生应该考虑三倍体，当持续的早期生长延迟是赞赏的，并适当的咨询有关基因检测的选择。关于侵入性诊断试验的讨论应考虑到胎儿异常的临床怀疑，并应在充分讨论风险和益处后对患者进行个体化。

1.产前超声检查是早期发现胎儿结构和生长异常的一个机会。

2.当出现早期和持续的生长延迟时，从业者应该考虑三倍体作为一种潜在的异常。在讨论潜在的风险和益处后，应提供适当的咨询和基因检测方案。

1. Kuhn P, de Lourdes Brizot M, Pandya PP, Snijder RJ, Nicholaides KH。妊娠10至13周时染色体异常胎儿的冠臀长度。《妇产科杂志》1995;172: 32 - 35。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7847557
2. Pircon RA, Porto M, Towers CV, Crade M, Gocke SE。胎儿三倍体合并妊娠的超声表现。超声医学杂志1989;8: 507 - 511。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2674473
3. Crane JP, Beaver HA，张SW胎儿三倍体综合征的产前超声表现。超声医学杂志1985;4: 519 - 524。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3903185
4. 潘迪亚PP, Kondylois A, Hilbert L, Snijders RJ, Nicholaides KH。1015例颈部透明度增加的胎儿的染色体缺陷和结局。超声妇产科。1995;5: 15 - 19。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7850583
5. Spencer K, Liao AW, Skentou H, Cicero S, Nicolaides KH。在妊娠10-14周通过胎儿颈部半透明和母亲血清游离- hcg和PAPP-A筛查三倍体。Prenat Diagno。2000;20: 495 - 499。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10861716
6. 在11 - 14周时筛查胎儿三倍体:胎儿生物计量学的作用。Prenat成岩作用。2005;25日:479 - 483。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15966039
7. Jauniaux E, Brown R, Rodeck C, Nicolaides KH。妊娠中期三倍体的产前诊断。比较。Gynecol。1996;88: 983 - 989。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8942839
8. Benacerraf BR。与三倍体相关的前三个月宫内发育迟缓。中国超声医学杂志1988;7: 153 - 154。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3280825